Медицина и здоровье
zdor.org.ua

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПЕДИАТРА.

Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова

РАЦИОНАЛЬНАЯ ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Основные принципы рациональной антибактериальной терапии

Одним из основных компонентов адекватного этиопатогенетического лечения бактериальных инфекций, вне зависимости от тяжести и локализации воспалительного процесса, является рациональная антибиотикотерапия. Классическое требование к выбору антибактериальной терапии — назначение препаратов в строгом соответствии с антибиотикочувствительностью возбудителя. Кроме этого, должна учитываться способность антибактериального средства проникать в пораженные инфекционным воспалением органы. Это позволит оценить реальность создания эффективных терапевтических концентраций препарата в пораженных органах и тканях. Обязательно должны приниматься во внимание такие факторы, как эпидемиологическая ситуация, возраст ребенка и его фоновая патология, а также сопутствующая терапия. Учет возраста ребенка, переносимые им заболевания и проводимое по этому поводу лечение, позволит выбрать из всего арсенала эффективных антибактериальных средств те препараты, применение которых не будет сопровождаться изменением фармакокинетики и фармакодинамики. Это будет способствовать уменьшению риска развития побочных и нежелательных эффектов проводимой антибактериальной терапии.

Чтобы выбрать наиболее эффективный препарат из большого арсенала современных антибактериальных средств необходимо учитывать их степень антимикробной активности против конкретных возбудителей. Для объективной сравнительной характеристики антибактериальной активности различных препаратов in vitro, а, следовательно, — и их предполагаемой эффективности против определенных возбудителей, используются стандартные методики. Одним из основных методов микробиологического исследования чувствительности возбудителей к антибактериальным средствам является определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) фармакологического препарата против конкретного микроорганизма. Традиционно определяется та минимальная ингибирующая концентрация антибактериального средства, при которой in vitro подавляется рост 90% штаммов выявленного возбудителя (МИК90). МИК^ — минимальная ингибирующая концентрация, при которой 90% штаммов возбудителя подавляется антимикробным средством (при микробиологическом исследовании со стандарт-диском данного антимикробного средства).

В последующих разделах данного руководства часто будут встречаться значения МИК90, характеризующие антимикробную активность различных антибактериальных средств против конкретных возбудителей. Авторы считают целесообразным обратить особое внимание читателей на необходимость самостоятельного сравнительного анализа значений данного показателя различных антибактериальных препаратов.

Рациональная антибактериальная терапия определяется целым рядом факторов:

- нозологической формой инфекционно-воспалительного процесса;

- степенью чувствительности возбудителя к антимикробным средствам;

- степенью активности антимикробного средства против конкретного возбудителя;

- возможностью достижения эффективной терапевтической концентрации антимикробных средств в поврежденных органах и тканях;

- знанием особенностей фармакокинетики, фармакодинамики и учетом возможных побочных эффектов выбранных препаратов у детей разного возраста;

- возрастом ребенка, его фоновой патологией, а также сопутствующей терапией.

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии

Несмотря на то, что приоритетность в выборе антимикробной терапии при инфекционном воспалении принадлежит выявлению возбудителя и определению его антибактериальной чувствительности, врачам амбулаторной практики приходится начинать лечение больных детей чаще без перспектив на дальнейшую верификацию этиологического агента. Эффективность выбора стартовой антибактериальной терапии при этом во многом зависит от знаний врача об эпидемиологической ситуации и вероятных потенциальных возбудителях, наиболее часто вызывающих инфекционные процессы различной локализации в зависимости от возраста детей. Знание и понимание этих моментов позволит повысить эффективность стартовой терапии. Эмпирический учет вышеперечисленных компонентов позволит уже на первом этапе лечения больного ребенка проводить целенаправленную антибактериальную терапию (В.К. Таточенко, 1996).

Выбор стартовой антибактериальной терапии инфекционно-воспалитель-ных заболеваний в амбулаторных условиях осуществляется эмпирически.

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии — это выбор, учитывающий антибактериальную чувствительность предполагаемых возбудителей данной нозологической формы инфекции и мировой опыт применения АБ-препаратов при определенных инфекционно-воспалительных заболеваниях (Н.В. Белобородова, 1997).

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии — это выбор не интуитивный, не наугад. Это выбор, основывающийся на убедительных и достоверных данных о вероятных (потенциальных) возбудителях при различных нозологических формах инфекционного процесса у детей определенного возраста.

Таким образом для эффективного лечения респираторных инфекционных заболеваний эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии должен учитывать локализацию поражения, вероятные возбудители и их потенциальную чувствительность к антимикробным средствам. Этиологическую структуру острых респираторных заболеваний, антибактериальную чувствительность возбудителей данных инфекций и тактику эмпирического выбора этиотропной терапии мы рассмотрим в следующих разделах.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Своевременная диагностика и рациональная терапия различных бронхо-легочных заболеваний требует обязательного наличия общепринятой классификации, единых и вполне конкретных подходов к методологии и интерпретации результатов клинического и вспомогательного исследования.

Условное выделение в респираторном тракте верхних и нижних отделов считается общепринятым (R.E. Berman et al., 1983; С.В. Рачинский, В.К. Тато-ченко, 1987). В патологический процесс при острой респираторной инфекции могут вовлекаться как верхние, так и нижние отделы дыхательного тракта. При этом степень повреждающего эффекта различных отделов респираторных путей, их клинической выраженности и значимости существенно различаются, что и позволяет, с определенной долей условности, говорить о преимущественном воспалении верхних или нижних дыхательных путей.

К заболеваниям верхних дыхательных путей относят те нозологические формы респираторной патологии, при которых локализация очагов поражения расположена выше гортани. Среди клинических форм заболеваний верхних дыхательных путей различают ринит, фарингит, назофарингит, тонзиллит, синусит, ларингит, эпиглотит. К данной группе заболеваний принято также относить острый средний отит. Среди заболеваний нижних отделов респираторного тракта выделяют такие клинические формы, как трахеит, трахеобронхит, бронхит и пневмонию.

Согласованные положения консенсуса по классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей

В ноябре 1995 г. на совместном заседании симпозиума педиатров-пульмо-нологов России и Проблемной комиссии по детской пульмонологии и наследственно-детерминированным болезням легких Ученого Медицинского Совета МЗ РФ была принята новая классификация неспецифических болезней органов дыхания основные положения которой представлены ниже.

Бронхит (классификация и критерии диагностики)

Бронхит — воспалительное заболевание бронхов различной этиологии.

Критерии диагностики бронхита: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании — отсутствие инфильтра-тивных или очаговых изменений в легочной ткани при возможном 2-х стороннем усилении легочного рисунка и корней легкого.

Различают простую, обструктивную и облитерирующую формы острого бронхита, рецидивирующий (простой и обструктивный) и хронический бронхит.

Острый бронхит (простой) — бронхит, протекающий без признаков бронхиальной обструкции.

Острый обструктивный бронхит, бронхиолит — острый бронхит, протекающий с признаками бронхиальной обструкции.

Критерии диагностики: Обструктивный бронхит характеризуется развитием синдрома бронхиальной обструкции. Бронхиолит является одним из клинических вариантов острого обструктивного бронхита. Для бронхиолита характерно развитие более выраженной дыхательной недостаточности и обилие мелкопузырчатых хрипов.

Острый облитерирующий бронхиолит — тяжелое заболевание вирусного или иммунопатологического генеза, приводящее к облитерации бронхиол и артериол.

Рецидивирующий бронхит — бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинической симптоматики до 2 недель и более.

Рецидивирующий обструктивный бронхит — обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов.

Хронический бронхит — как самостоятельное заболевание у детей встречается редко, как правило, является проявлением других хронических заболеваний (муковисцидоз, цилиарная дискинезия и др. хронических болезней легких).

Критерии диагностики хронического бронхита — продуктивный кашель, разнокалиберные влажные хрипы в легких, выслушиваемые в течение нескольких месяцев, 2-3 обострения в год при общей продолжительности заболевания не менее 2 лет.

Хронический бронхит (с облитерацией) — является результатом последствий перенесенного острого облитерирующего бронхиолита. Синдром Мак-леода (односторонняя легочная «сверхпрозрачность») — один из вариантов данного заболевания.

Критерии диагностики хронического бронхита (с облитерацией) — разной степени выраженности дыхательная недостаточность, стойкие крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы в легких, повышение прозрачности легочной ткани при рентгенологическом обследовании и резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких при сцинтиграфическом исследовании.

Пневмония (классификация и критерии диагностики)

Едиными диагностическими критериями пневмонии являются клиническая картина и типичные рентгенологические признаки. Такой подход к диагностике был признан большинством исследователей, поддержан специалистами ВОЗ и был принят за основу при разработке X пересмотра международной классификации болезней и причин смерти (МКБ IX (1975) и X пересмотров (1992); WHO, 1990).

Для морфологического подтверждения диагноза пневмонии обязательными являются проявления острого инфекционного воспаления терминальных респираторных отделов легких и наличие экссудата в альвеолах.

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (МКБ IX (1975) и X (1992)).

В клинической практике для диагностики пневмонии необходимо использовать «золотой стандарт» (С.В. Рачинский, В.К. Таточенко. 1987; WHO, 1990).

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии.

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, диагностируемое не только по синдрому дыхательных расстройств и физикаль-ным данным, но и по инфильтративным, очаговым или сегментарным изменениям на рентгенограмме.

Таким образом пневмонией следует считать острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких, подтвержденное рентгенологически.

Указанные диагностические критерии позволяют четко отграничить пневмонии от многих воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, при которых выявляются диффузные, а не очаговые или инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме (С.В. Рачинский, В.К. Таточенко, 1987).

Большинство исследователей считают, что наиболее оптимальным критерием классификации пневмоний следовало бы считать этиологический принцип ее построения. Однако отсутствие доступной для широкой практики микробиологической экспресс-диагностики не позволяет строить классификацию строго по этиологическому фактору. Результаты многоцентровых эпидемиологических и микробиологических исследований по определению этиологии респираторных инфекций позволили выявить наиболее частые возбудители определенных форм пневмонии и степень их антибактериальной резистентности в различных возрастных и климатогеографических популяциях у детей. Это позволяет с высокой долей вероятности судить о наиболее частых потенциальных возбудителях, степени их антибиотике-чувствительности в зависимости от эпидемиологических особенностей и клинических вариантов респираторных инфекций, пневмонии в том числе. Так, было отмечено, что этиология пневмонии зависит оттого, где и как произошло инфицирование, а также от возраста заболевшего ребенка. Отмечено, что при «домашних» (амбулаторных) условиях инфицирования наиболее часто этиологическими факторами пневмонии, в зависимости от возраста, могут становиться пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма и моракселла. В то время как в условиях госпитального (внутрибольничного) инфицирования возбудителями пневмонии чаще являются стафилококки и бациллярная флора (кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др.).

Указанные факторы нашли свое отражение в новой классификации пневмоний (табл.1).

Учитывая представленные эпидемиологические критерии классификации пневмонии, врач с большей долей уверенности может эмпирически определить круг наиболее вероятных возбудителей пневмонической инфекции. Последнее позволяет рационально выбрать стартовое этиотропное лечение и добиться положительного результата терапии, даже при отсутствии бактериологического контроля.

Патогенез и морфологическая картина воспаления при очаговых, очагово-сливных и сегментарных пневмониях непосредственно связаны с первичным инфекционно-воспалительным процессом в бронхах. Поэтому очаговые, сегментарные и очагово-сливные варианты воспаления легочной ткани относят к бронхопневмониям. Это наиболее распространенные формы пневмоний в детском возрасте.

Крупозная пневмония диагностируется при наличии типичной клиники пневмококковой пневмонии (острое начало с характерными физикальными изменениями и цикличностью течения, редкая склонность к деструкции) и гомогенной лобарной или сублобарной инфильтрации на рентгенограмме. У детей раннего возраста типичная клиническая картина может быть обусловлена поражением не всей доли легкого, а лишь нескольких сегментов (В.К. Таточенко,

1987). Академик Г.Н. Сперанский считал, что наличие типичной картины крупозной пневмонии у ребенка раннего возраста является отражением «степени зрелости ответной реакции (резистентности)» его организма. В настоящее время, в связи с широким и своевременным использованием антибактериальных средств при респираторных инфекциях, крупозная пневмония — редкий вариант инфекционного воспаления легочной ткани (А.Б. Каукайнен и соавт., 1990).

Таблица 1.

Классификация пневмонии (по итогам симпозиума педиатров-пульмонологов России и заседания Проблемной комиссии по детской пульмонологии и наследственно-детерминированным болезням легких Ученого Медицинского Совета МЗ РФ).
  В зависимости от условий инфицирования:

Внебольничная («домашняя», амбулаторная). Наиболее частые возбудители: пневмококк, гемофильная палочка , микоплазма, моракселла.

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная). Наиболее частые возбудители: стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, серрация и др.

Внутриутробная .

В зависимости от морфологических изменений: Бронхопневмония:

- очаговая; - сегментарная; - очагово-сливная. Крупозная. Интерстициальная.

В зависимости от скорости разрешения пневмонического процесса:

Острая; Затяжная.

В зависимости от характера течения:

Неосложненная; Осложненная:

легочные осложнения (плеврит , деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс)

внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, респираторный дистресс взрослого типа).



Ребенок и лекарство

Большая семейная энциклопедия здоровья

Домашний доктор

Ребенок и лекарство

Лекарственные растения

Справочник терапевта

Большой справочник по болезням

Секреты гастроэнтерологии

Секреты дерматологии

Руководство по инфекционным болезням

Секреты ревматологии

Секреты эндокринологии

Словари