Медицина и здоровье
zdor.org.ua

ЛЕЧЕНИЕ СУДОРОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ И ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ

П.АТемин I

Важнейшими вопросами для многих клиницистов, сталкивающихся с проблемой лечения судорожных состояний и эпилепсии, являются вопросы:

1. Когда начинать лечение (после первого, второго и т. д. приступов) ?

2. Какой выбрать препарат, каковы критерии его выбора ?

3. Доза препарата.

4. Схема проведения терапии (моно-, политерапия).

5. Длительность лечения.

6. Возможные последствия лечения антиконвульсантами. Базисными условиями, определяющими успех противосудорожной терапии, является точное установление диагноза на основании данных анамнеза, клинических проявлений, характера изменений ЭЭГ Своевременное начало терапии, адекватный (с учетом характера приступов) выбор первого препарата, назначение при отсутствии эффекта препаратов 2-й и 3-й очереди выбора либо в крайних случаях— комбинаций антиконвульсантов, проведение лекарственного мониторинга, позволяют эффективно лечить разнообразные судорожные синдромы.

НАЧАЛО ПРОТИВОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ

При однократном судорожном приступе неизбежно возникает вопрос о дальнейшей тактике ведения больного: назначать или нет противосудорожную терапию. Вопрос лечить или не лечить больного с судорожными состояниями — один из самых сложных и принципиальных вопросов в эпилептологии. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспективу добиться полного контроля над приступами, с другой, — врач не может не знать и не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при длительном приеме антиконвульсантов.

По мнению большинства неврологов, назначать противосудорожную терапию после первого судорожного пароксизма не рекомендуется. Единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития эпилепсии, но вовсе не означает, что она уже возникла. Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов — лихорадка, метаболические нарушения (гипогликемия, гипбргликемия, гипомагниемия), уремия, острая инфекция, отравление и др. Устранение данных факторов приводит к купированию приступов.

ВЫБОР ПРЕПАРАТА

Главным условием для назначения длительной противосудорожной терапии является наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих судорожных приступов. В начале терапии необходимо избегать комбинаций антиконвульсантов.

Преимуществами монотерапии в сравнении с политерапией являются:

1. Высокая клиническая эффективность.

2. Меньшая вероятность побочных эффектов.

3. Отсутствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий антиконвульсантов.

Выбор первого препарата. К настоящему времени синтезировано значительное число антиконвульсантов, обладающих высокой эффективностью лечения судорожных пароксизмов. Широкий спектр антиконвульсантов нередко ставит клиницистов в сложное, иногда «тупиковое» положение при выборе первого препарата. Одни отдают предпочтение «старым» антиконвульсантам, с которыми уже имели опыт работы, другие — новым препаратам, имеющим широкую рекламу, согласно которой препарат является «прорывом» в лечении судорог. Жертвой рекламы, нередкой некомпетентности врача становятся больной и его родители. В случае неадекватности терапии приступы не купируются и создается ложное впечатление о неэффективности лечения. Поэтому при решении вопроса о выборе первого препарата врач должен отдавать себе отчет о возможных последствиях своей ошибки.

Критериями выбора первого препарата при лечении эпилепсии являются:

1) характер приступов;

2) особенности судорожных состояний (возраст дебюта, частота приступов, наличие неврологических симптомов, интеллект);

3) токсичность препарата и возможные побочные эффекты.

К препаратам первой очереди выбора при генерализованных приступах относится вальпроат натрия, при парциальных — карбамазепин. Выбор первого препарата должен проводиться с учетом возраста и синдромологического диагноза.

При неонатальных судорогах препаратами 1-й и 2-й очереди выбора для курсовой терапии являются фенобарбитал и дифенин (табл. 1).

В большинстве исследований указывается на целесообразность применения достаточно высоких доз препарата — от 15-20 мг/кг/сутки (доза, приведенная в таблице) до 30-40 мг/кг с быстрым достижением адекватной концентрации в крови. Начальная доза часто вводится внутривенно, затем возможен переход на пероральное применение препарата. Высокие дозы фенобарбитала при наличии- структурных повреждений мозга могут вызвать угнетение дыхания. Поэтому применение данных доз возможно лишь в тех случаях, когда больные находятся в реанимационном отделении или в палате интенсивной терапии. Необходимо в динамике лечения определить уровень фенобарбитала в крови. В случаях неэффективности фенобарбитала применяют препарат 2-й очереди выбора дифенин. Доза дифенина составляет 10-20 мг/кг. Предпочтительно применять более высокие дозы. Дифенин вводится внутривенно медленно, не более 50 мг/мин. Поддерживающая доза составляет 2,5-4 мг/кг/сут. Токсический эффект наиболее часто проявляется в первые дни приема.

Таблица 1.

Препараты выбора в лечении неонатальных судорог
  Очередь выбора Препарат мг/кг/сутки Начальная доза мг/кг/сутки Поддерживающая доза мг/кг/сутки Предельная концентрация в плазме мг/мл

Первая Фенобарбитал 20 5-10 60-80

Вторая Дифенин 10-20 2,5-4 15-25


 

Особого внимания заслуживает вопрос лечения фебрильных судорог, а также профилактики рецидивов. Общая стратегия ведения больных с фебриль-ными судорогами предусматривает терапию острого эпизода, а также разработку и последующую реализацию тактики динамического наблюдения и профилактических мероприятий.

Стратегия терапии фебрильных судорог (Knudsen F. U., 1996).

Терапия острого эпизода фебрильных судорог: ректальное введение раствора диазепама; применение других бензодиазепинов (лоразепам, клоназепам).

Профилактика в течение 24 часов после приступа:

- диазепам (раствор для ректального введения, суппозитории, перо-рально);

- другие бензодиазепины. Интермиттирующая профилактика:

"- диазепам (раствор для ректального введения, суппозитории, перо-рально);

- другие бензодиазепины.

Длительная терапия — вальпроат натрия, фенобарбитал, примидон.

Терапия острого эпизода фебрильных судорог. Первый эпизод фебрильных судорог неизбежно ставит ряд принципиальных вопросов как перед родителями, так и клиницистами. Важнейшими из них являются: почему возникли фебрильные судороги, каков их прогноз, т. е. вероятность повторения, трансформации в эпилепсию, каково влияние на здоровье ребенка, в частности на нервно-психическое развитие, какова тактика терапии и профилактики. Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия. При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и .проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Внимание родителей в первую очередь следует обратить на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2-5% исходов в эпилепсию, среди которых — немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо дать понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в целом невелика. Вместе с тем, родители должны знать, что вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика и предсказать ее довольно реально. Абсолютно исключить рецидив фебрильных судорог практически невозможно. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи. Fukuyama Y. et al. (1996) предложены специальные рекомендации для родителей по оказанию первой помощи ребенку с фебрильными судорогами:

- не поддаваться панике, вести себя спокойно;

- расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;

- положить ребенка на спину и повернуть голову набок; .

- не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;

измерить температуру;

- внимательно наблюдать за течением приступа;

- не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;

- находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.

Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, следует избегать и излишнего переохлаждения. Клинический опыт показывает, что холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов не оказывают существенного благоприятного эффекта и иногда вызывают дискомфорт, негативно влияющий на течение пароксизмов. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Родители должны также знать, в каких случаях необходимо немедленно показать ребенка врачу (Fukuyama Y. et al., 1996):

- продолжительность фебрильных судорог более 10 мин.;

- повторные фебрильные судороги, в интервале между которыми сохраняется нарушение сознания;

- манифестация первого эпизода фебрильных судорог у детей моложе 6 мес.;

- наличие неврологических симптомов (длительное нарушение сознания, постприступный паралич и т. д.).

Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый в виде раствора для ректального введения либо внутривенно в дозе 0,5 мг/кг. Применяются также лоразепам (ативан) — 0,05-0,20 мг/кг, фенобарбитал — 10-20 мг/кг.

Подходы к профилактике фебрильных судорог. Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные определяют необходимость выработки особой тактики. В повседневной практике врач сталкивается с выбором следующих методических приемов: длительная (3-5 лет) терапия либо интермиттирующая (в период вероятного риска развития фебрильных судорог) профилактика.

Длительная терапия фебрильных судорог. Наиболее детально к настоящему времени проанализирована эффективность фенобарбитала, примидона, вальпроата натрия.

Фенобарбитал. Многими исследователями ставится под сомнение правомерность длительного применения фенобарбитала для профилактики рецидивов фебрильных судорог. Кроме того, отмечалась крайне высокая частота (20%) побочных эффектов при длительной терапии фенобарбиталом. Наиболее частыми побочными эффектами фенобарбитала являются раздражительность, нарушение внимания, гиперактивность, агрессивность, нарушения познавательных функций. Настораживают также данные FarwellJ, R. etal. (1990), показавших, что непрерывная профилактика фебрильных судорог фенобарбиталом в течение 2 лет может приводить к существенному снижению коэффициента IQ. Констатация многими авторами высокого процента побочных эффектов при длительном приеме фенобарбитала делает проблематичной перспективу его применения для профилактики фебрильных судорог.

Примидон. По данным Herranz J. L. et al. (1984), примидон был эффективен у 88% больных с фебрильными судорогами, а фенобарбитал — у 80%. Однако при приеме обоих препаратов авторы наблюдали крайне высокий процент побочных эффектов (сонливость, гиперактивность, повышенная возбудимость): примидон — 77%, фенобарбитал — 53%.

Вальпроат натрия. По своей эффективности предупреждать рецидивы фебрильных судорог вальпроат натрия не уступает фенобарбиталу и прими-дону. В сравнении с фенобарбиталом вальпроат натрия не оказывает побочного действия на поведение, однако нередко обладает гепатотоксическим эффектом и вызывает разнообразные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастроэнтериты, колиты), поджелудочной железы, возможно развитие алопеции.

Интермиттирующая профилактика. Приверженцы метода интермиттирую-щей профилактики считают, что длительная терапия не оправдывает себя, поскольку риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно невелик, а длительная терапия антиконвульсантами не дает абсолютных гарантий в профилактике рецидивов фебрильных судорог и обычно сочетается с побочными эффектами, некоторые из которых имеют необратимые последствия (влияние на фертильность, нервно-психические функции).

Комплекс интермиттирующих профилактических мероприятий включает назначение жаропонижающих препаратов и антиконвульсантов.

Антипиретики. Несмотря на утвердившееся на-основании логической предпосылки мнение, что жаропонижающие препараты должны применяться с целью профилактики фебрильных судорог, убедительных данных, доказывающих этот тезис, нет.

Антиконвульсанты. Ректальный диазепам. Диазепам для ректального применения выпускается в виде растворов и суппозиториев, при этом доза препарата составляет 0,2-0,5 мг/кг. Пик концентрации в сыворотке при ректальном введении раствора диазепама достигается в пределах 15 мин., тогда как при применении суппозиториев — через 20-60 мин. Побочные эффекты, наблюдаемые при применении диазепама, нечасты, хотя и разнообразны — сыпь, сонливость, заторможенность, нарушения поведения. Серьезные токсические эффекты диазепама крайне редки.

При идиопатических (доброкачественных) эпилептических синдромах эффективность антиконвульсантной монотерапии достаточно высокая. Вместе с тем, при резистентных формах эпилепсии (инфантильные спазмы) монотерапия может быть недостаточно эффективной. В этих случаях рекомендуется применение комбинаций антиконвульсантов, а при неэффективности противо-судорожной политерапии назначение препаратов не антиконвульсантного действия (иммуноглобулины, аллопуринол, вит. Е и др.). Препараты, применяемые для лечения инфантильных спазмов, представлены в таблице 2.

Помимо выбора препарата, необходимо также решить вопрос о лекарственной форме (антиконвульсанты изготавливаются в виде таблеток, капсул и сиропа) и кратности приема. Это особенно важно для детей раннего возраста, у которых прием таблетированных форм препаратов может быть затруднен. Детям школьного возраста целесообразно назначать препараты 2 раза в день (утро, вечер), чтобы избежать приема лекарства во время пребывания в школе. С этой целью рекомендуется применение препаратов пролонгированного действия (производные карбамазепина — тимонил ретард, тегретал ретард; производные вальпроевой кислоты — орфирил ретард, депакин хроно).

Таблица 2.

Препараты, применяемые для лечения инфантильных спазмов
  Препарат Доза Возможные комбинации с другими препаратами

АКТГ 40-180М^сут Антиконвульсанты, пи ри докса л ьфосфат , иммуноглобулин

Пред ни зол он 2-10 мг/кг/сут Пиридоксальфосфат, иммуноглобулин

Гидрокортизон 1-3 мг/кг/сут Пиридоксальфосфат, иммуноглобулин

Дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг/сут Пиридоксальфосфат, иммуноглобулин

Вальпроаты 40-1 00 мг/кг/сут Карбамазепин, суксилеп

Вигабатрин 50-1 00 мг/кг/сут

Пиридоксальфо сфат 1 00-400 мг/сут АКТГ, ко рти ко стероиды, антиконвульсанты

Иммуноглобулин 200-400 мг/кг, в/в АКТГ, кортикостероиды



Ребенок и лекарство

Большая семейная энциклопедия здоровья

Домашний доктор

Ребенок и лекарство

Лекарственные растения

Справочник терапевта

Большой справочник по болезням

Секреты гастроэнтерологии

Секреты дерматологии

Руководство по инфекционным болезням

Секреты ревматологии

Секреты эндокринологии

Словари