Глава 7. папулосквамозные высыпания кожи | Медицина и здоровье
Медицина и здоровье
zdor.org.ua



ГЛАВА 7. ПАПУЛОСКВАМОЗНЫЕ ВЫСЫПАНИЯ КОЖИ

1. Назовите Папулосквамозные высыпания кожи.
Папулосквамозные дерматозы — воспалительные заболевания кожи, характеризующиеся красными или розовыми папулами и бляшками, покрытыми чешуйками. К этой группе относятся псориаз, красный волосяной лишай, себорейный дерматит, розовый лишай, острый парапсориаз, парапсориаз, плоский и нитевидный лишай.

2. Что такое псориаз? Какова его распространенность?
Псориаз — это распространенное генетически детерминированное воспалительное и гиперпролиферативное заболевание кожи. Несмотря на различные морфологические проявления болезни, наиболее характерные поражения кожи представлены четко очерченными красноватыми бляшками, покрытыми серебристыми чешуйками, преимущественно в области разгибательных поверхностей и волосистой части головы. Псориазом страдает около 1-2 % населения Земли. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Западной Европе и Скандинавии. Менее распространена болезнь среди черных и китайцев и редко встречается среди коренных жителей Америки. tmp80A3-1.jpg
Вульгарный псориаз. Псориатические поражения в области локтя с типичными хорошо очерченными красными бляшками, покрытыми серебристыми чешуйками

3. Перечислите типы псориаза.
Клинические проявления псориаза различаются по морфологическим элементам и локализации.
    МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Хронический бляшечный псориаз Псориаз волосистой части головы

Каплевидный псориаз Ладонно-подошвенный псориаз

Пустулезный псориаз Инверсный псориаз

Эритродермический псориаз Псориаз ногтей Псориатический артрит

4. Что такое каплевидный псориаз (Guttatepsoriasis)?
Каплевидный псориаз — вариант, наблюдаемый обычно у подростков и молодых людей. Он характеризуется мелкими каплевидными папулами и бляшками. Термин "каплевидный" происходит от латинского "gutta", что означает капля. Этот вариант псориаза обычно развивается на фоне стрептококкового фарингита, лечение которого антибиотиками приводит к улучшению или даже разрешению псориаза.

5. Относят ли пустулезный псориаз к псориазу, осложненному вторичной инфекцией?
Пустулезные формы псориаза достаточно редки. Вместо беловатых или серебристых чешуек на эритематозных бляшках, как при других формах, они характеризуются поверхностными пустулами, часто слегка шелушащимися. Хотя инфекция и может выступать в роли пускового механизма, однако пустулы стерильны. Лечение включает системное применение ретиноидов, иммуносупрессантов и фототерапию.

6. Какую роль в появлении псориаза играет наследственный фактор?
Хотя специфических генетических дефектов не выявлено, псориаз относится к генетически детерминированным заболеваниям. Данные семейных родословных позволяют расценить псориаз как заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с частичной пенетрантностью. Факторы внешней среды играют, вероятно, провоцирующую роль в клиническом проявлении псориаза. Наиболее убедительно значение внешних факторов демонстрирует развитие острого каплевидного псориаза на фоне стрептококковой инфекции глотки.

7. Если один из моих родственников страдает псориазом, какова вероятность того, что я заболею псориазом?
Исследования показали, что почти 5 % родственников первой степени родства лиц, страдающих псориазом, также болеют этим дерматозом, по сравнению с 1,2 % среди тех, кто не имеет прямых родственников, страдающих псориазом. Если у одного из сибсов псориаз, у другого он возникает в 16 % случаев при условии, что один из родителей болен. Если больны оба родителя и один из сибсов, то у второго псориаз возникает в 50 % случаев. При наличии псориаза у одного из близнецов у второго он возникает в 20 % случаев, а если близнецы однояйцевые — в 73 %. Отсутствие 100 процентного соответствия в возникновении псориаза у монозиготных близнецов (у них одинаковый генетический набор) свидетельствует о влиянии факторов окружающей среды.

8. Перечислите типы псориатического артрита.
Несмотря на то что точные данные о распространенности псориатического артрита отсутствуют, считается, что 5-10 % больных псориазом страдают им. Артрит может предшествовать, появляться одновременно или, что более часто, следовать за появлением псориаза. Выделяют 5 типов псориатического артрита:
• Асимметричный (60-70 %)
• Симметричный полиартрит (15 %)
• Дистальный межфаланговый (5 %)
• Деструктивный (5 %)
• Аксиальный (5 %)

9. Опишите клинические признаки псориатического артрита.
Асимметричный артрит — наиболее распространенная форма псориатического артрита, при которой обычно поражаются один или несколько суставов пальцев кистей и стоп. По внешнему виду они напоминают изменения суставов при подострой подагре, выражаясь в сосископодобном опухании пальцев, обусловленном поражением проксимальных и дистальных межфаланговых суставов и футляров сгибателей. Симметричный артрит напоминает ревматоидный артрит, однако ревматоидный фактор не выявляется, и заболевание протекает более легко. Дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп — наиболее характерное поражение суставов при псориазе, хотя встречается нечасто.
Деструктивный (мутилирующий) артрит — тяжелый деформирующий артрит, поражающий преимущественно пальцы рук и ног. Выраженный остеолиз мелких костей кистей и стоп приводит к укорочению, подвывихам и, в тяжелых случаях, к деформации пальцев, приобретающих форму подзорной трубы.
Аксиальный артрит, похожий на идиопатический анкилозирующий спондилит, может наблюдаться как сам по себе, так и сочетаться с поражениями периферических суставов.

10. Как изменяются ногтевые пластинки при псориазе? Какие изменения наиболее частые?
Внимательное изучение ногтевых пластинок должно проводиться при осмотре любого дерматологического больного, особенно при наличии у него высыпаний, похожих на псориаз. Характерные поражения ногтей встречаются у 25-50 % людей, страдающих псориазом, и представлены в виде точечных вдавлений, изменений окраски, онихолизисом, подногтевым гиперкератозом и деформацией. Наиболее распространены точечные поражения, которые характеризуются мелкими дискретными вдавлениями ногтевой поверхности. Округлые зоны изменения окраски ногтевых лож напоминают масляные пятна и часто видны под ногтевой пластиной. Ноготь может истончаться, становиться хрупким со свободного края и отделяться от ногтевого ложа (онихолизис) или утолщаться в связи с подногтевыми отложениями. Встречаются также поражения в виде борозд, гребешков или явных деформаций.

11. Что такое феномен Кёбнера и симптом Ауспитца у больного, страдающего псориазом?
Изомфорный или феномен Кёбнера — это развитие псориаза на месте физической травмы кожи (царапины, хирургические раны, солнечный ожог). Данный феномен встречается также при плоском и нитевидном лишае. Больных псориазом необходимо предупреждать о таком явлении, особенно если они намереваются подвергнуться процедурам, связанным с травматизацией кожи (нанесение татуировок). Симптом Ауспитца — это появление точечных кровотечений при поскабливании псориатических элементов. Кровотечение обусловлено истончением эпидермиса. Запомните, что выявление наличия данных симптомов непосредственно на больном недопустимо.

12. Назовите 3 типа препаратов, вызывающих обострение псориаза.
Бета-блокаторы, антималярийные и литий. Эти препараты должны применяться при псориазе с осторожностью.

13. Какие другие факторы могут спровоцировать развитие или обострение псориаза?
Наличие кожной инфекции или инфекции другой локализации (особенно стрептококкового фарингита) требующее назначения антибиотиков внутрь.

14. Эффективно ли системное применение кортикостероидов при псориазе?
Системное применение кортикостероидов быстро приводит к разрешению псориаза, однако при появлении новых элементов требуются более высокие дозы гормонов. При отмене стероидов псориаз обычно рецидивирует, и его течение может ухудшаться вплоть до развития эритродермических или тяжелых пустулезных форм.

15. Какие препараты для лечения псориаза применяются местно?
При ограниченных формах (поражено менее 20 % кожного покрова) часто бывает достаточно только местного лечения. Даже если системно кортикостероиды никогда не будут применяться, начинать лечение следует с кортикостероидов, применяемых наружно или вводимых в очаги поражения. Бляшки быстро реагируют на стероиды средней или высокой потенции, применяемые елседневно, что выражается в уменьшении воспаления и зуда. К сожалению, этот эффект нередко временный; не исключено развитие толерантности. При нанесении высокопотентных кортикостероидов, особенно на лицо и интертригинозные области, могут развиваться атрофия и телеангиэктазии.
Препараты дегтя также эффективны, особенно в сочетании с местными кортикостероидами. Антралин, синтетический дериват хризаробина (экстракт из коры дерева), эффективен в виде ежедневных, коротких по времени аппликаций при хроническом бляшечном псориазе, однако обладает раздражающими свойствами, что может ухудшить течение заболевания в стадии воспаления. Кальципотриен (Dovonex), аналог витамина D3, введен в практику недавно и оказался эффективным при лечении локализованного псориаза. К сожалению, препарат недешев, к тому же не исключено его всасывание (что сопровождается изменением кальциевого гомеостаза). Все это может помешать его применению для лечения распространенных форм псориаза. Максимальная доза кальципотриена — 100 г в неделю.

16. Как ультрафиолетовая радиация используется для лечения псориаза?
Давно известно, что солнечные лучи улучшают течение псориаза. Два вида ультрафиолетовой радиации используются в клинической практике: типа В (290-320 нм) и типа А (320-400 нм) с псораленом внутрь (ПУВА). Лучи диапазона В менее эффективны, чем ПУВА, однако вызывают меньше негативных побочных явлений и часто используются в первую очередь для лечения светочувствительного псориаза.

17. Какие препараты общего действия применяются для лечения псориаза?
Ретиноиды (изотретиноин, этретинат), метотрексат и циклоспорин. Эти препараты обладают побочными свойствами, поэтому их применение ограничено. Ретиноиды наиболее эффективны и, по-видимому, являются препаратами выбора при пустулезном псориазе.
Метотрексат подавляет синтез ДНК, ингибируя дигидрофолатредуктазу. Помимо антимитотических свойств, препарат уменьшает функциональную активность нейтрофилов. Побочные эффекты проявляются угнетением костного мозга, желудочными расстройствами и токсическим действием на печень. Фиброз и цирроз печени встречаются редко при суммарной общей дозе менее 1,5 г. Функциональные тесты печени малоинформативны, поэтому при суммарной дозе свыше 1,5 г рекомендуется проводить биопсию печени, повторяя ее по мере приема препарата в очередной суммарной дозе 1,0-1,5 г. Больным с псориазом, которые страдают заболеваниями печени или злоупотребляют алкоголем, назначать метотрексат не желательно. Антилимфоцитарный препарат циклоспорин применяется при тяжелых формах псориаза. Доза 3-5 мг/кг в день обычно меньше той, которая используется при пересадке органов. Наиболее серьезные побочные эффекты — гипертензия и нефротоксичность.

18. Опишите высыпания при красном волосяном лишае.
Красный волосяной лишай (KBЛ) — редкое заболевание, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермиса. Описано пять вариантов дерматоза; наиболее распространенный — тип 1 — классически начинается у взрослых. Для этого типа характерны в качестве начальных проявлений красновато-желтоватые слегка шелушащиеся пятна и бляшки, локализованные на голове и шее. Высыпания затем приобретают цефалокаудальную форму и через несколько недель принимают вид красных перифолликуляр-ных папул с роговыми пробками в центре. Волосистая часть головы покрыта желтоватыми чешуйками, кожа ладоней и подошв утолщена, желтоватого оттенка; поражения резко отграничены. Поражение всего кожного покрова встречается нередко (эритродерма), при КВЛ сыпь как бы "перепрыгивает" через нормальные участки кожи. Больные предъявляют жалобы на незначительный зуд и раздражение, несмотря на то что сама сыпь выглядит весьма впечатляюще. tmp80A3-2.jpg
Красный волосяной лишай. Сильное высыпание с участками нормальной кожи на теле у ребенка

19. В каком возрасте КВЛ встречается наиболее часто? Каков прогноз заболевания?
Наиболее часто КВЛ встречается в возрасте 40-50 лет, но небольшой пик заболеваемости отмечается у детей. Прогноз неясен, обычно у 80 % больных дерматоз самостоятельно разрешается в течение нескольких лет.

20. Как лечить КВЛ?
Лечение зависит от распространенности процесса и субъективных ощущений. Смягчающие средства и местные кортикостероиды помогают редко. Препаратами выбора являются ретиноиды, в случае их малой эффективности — метотрексат.

21. Где располагаются себорейные области?
Себорейные области содержат большое количество сальных желез и отмечаются на волосистой части головы, лице, центральной части груди и интертригинозных областях. Себорейная локализация характерна для себорейного дерматита, псориаза, болезни Дарье, листовидной пузырчатки.

22. Как проявляется себорейный дерматит?
Себорейный дерматит — хронический дерматит, локализующийся в себорейных областях и характеризующийся четко очерченными красными очагами поражения, покрытыми жирными желтоватыми чешуйками. Скальп вовлекается в процесс практически всегда. Обычно поражается и лицо; при этом эритематозно-сквамозные элементы локализуются на медиальной части бровей, глабелле (надпереносье) и в носогубных складках. Часто встречаются блефарит и конъюнктивит и поражения ушей (наружный слуховой канал). Видимое на глаз шелушение, известное как перхоть, вероятно, представляет собой стертую форму себорейного дерматита.

23. Какова причина себорейного дерматита?
Себорейный дерматит, по-видимому, представляет собой реакцию гиперчувствительности на Pityrosporum ovale.

24. Как дифференцировать себорейный дерматит от псориаза волосистой части головы?
Дифференциальная диагностика достаточно сложна. При псориазе волосистой части головы, в отличие от себорейного дерматита, отмечаются бляшки с серебристыми чешуйками. Необходимо также провести осмотр всего кожного покрова и ногтей с целью выявления псориатических поражений и выяснить, не страдают ли псориазом родственники больного.

25. Как лечить себорейный дерматит?
Лечение себорейного дерматита не дает полного избавления от заболевания. Для волосистой части головы лучше всего применять шампуни, содержащие сульфид селена, пиритионат цинка и деготь. Шампунь наносят, как минимум, на 5 мин. При чувстве жжения или зуда рекомендуются средней или высокой потенции стероиды в виде раствора. При локализации поражения на лице хороший эффект оказывают стероиды низкой потенции (гидрокортизон) или противогрибковые средства, а в случае присоединения вторичной инфекции показаны антибиотики внутрь.

26. Что такое розовый лишай? Опишите характерные для него высыпания.
Розовый лишай — это острое доброкачественное заболевание, встречающееся у тинэйджеров и молодых людей. В 75 % случаев дерматоз начинается с одиночного четко очерченного пятна диаметром 2-4 см овальной формы с характерным шелушащимся воротничком (материнское пятно). Через несколько дней или недель появляются подобные высыпания (обычно меньших размеров) на туловище, проксимальных отделах конечностей. Лицо, ладони и подошвы, как правило, интактны. Поражения на туловище имеют тенденцию располагаться параллельно линиям кожи, напоминая "рождественскую елку". Заболевание обычно разрешается через несколько недель и месяцев, однако может существовать длительно. Дерматоз в большинстве случаев протекает бессимптомно, за исключением легких продромов. tmp80A3-3.jpg
Розовый лишай. Характерные тонкие высыпания на туловище молодого человека. Материнское пятно большего размера расположено на левой груди

Этиология розового лишая неизвестна, однако сведения о сезонности, эпидемических вспышках и развитии пожизненного иммунитета указывают на инфекционную (вирусную) природу заболевания. Лечение заключается в назначении при необходимости смягчающих и противозудных средств; ультрафиолетовая радиация (солнечными лучами или УФБ) ускоряет разрешение высыпаний.

27. В дерматологическую клинику поступил больной в возрасте 20 лет с предварительным диагнозом розовый лишай. Высыпания напоминают таковые при розовом лишае, однако отмечаются лихорадка, миалгия, увеличение лимфатических узлов. Несколько месяцев назад, по словам больного, у него была язва на половом члене. Какие исследования Вы рекомендуете провести?
Высыпания при вторичном сифилисе могут напоминать розовый лишай, хотя у больных часто бывают системные проявления. Необходимо изучить сексуальный анамнез и поставить серологические реакции (RPR и VDRL). Нелеченный сифилис может иметь угрожающие жизни сердечно-сосудистые или неврологические последствия, поэтому многие дерматологи проводят исследования с помощью RPR и VDRL сексуально активным больным с высыпаниями, похожими на розовый лишай.

28. Назовите два основных типа парапсориаза. Почему важно их дифференцировать?
Термин парапсориаз применяется для описания медленно развивающихся асимптомных чешуйчатых бляшек на туловище и проксимальных отделах конечностей. Парапсориаз делится на мелкобляшечный (1-5 см в диаметре) и крупнобляшечный (5-15 см). Прогноз при этих двух формах различный: примерно у 10 % больных крупнобляшечным парапсориазом процесс трансформируется в Т-клеточную лимфому. Парапсориаз резистентен к большинству наружных средств, однако чувствителен к фототерапии.

29. Что такое парапсориаз оспенновидный лихеноидный острый?
Парапсориаз оспенновидный лихеноидный острый (PLEVA, или болезнь Мухи-Габерманна) — редкое заболевание, характеризующееся полиморфными поражениями туловища, бедер, верхних конечностей. Для него характерны красновато-коричневатые папулы, которые со временем становятся пурпурозными, шелушащимися и даже некротизируются. Заболевание обычно протекает асимптомно, хотя может быть зуд, невысокая лихорадка, тошнота. Высыпания разрешаются иногда в течение нескольких недель, оставляя гипер- или гипопигментации, в редких случаях — рубцы; однако иногда может длиться несколько месяцев или лет.

30. Как лечить PLEVA?
Антибиотики перорально (эритромицин или тетрациклин). В тяжелых случаях проводится фототерапия или назначается метотрексат.



Большая семейная энциклопедия здоровья

Домашний доктор

Ребенок и лекарство

Лекарственные растения

Справочник терапевта

Большой справочник по болезням

Секреты гастроэнтерологии

Секреты дерматологии

Руководство по инфекционным болезням

Секреты ревматологии

Секреты эндокринологии

Словари