Глава 54. терапевтическая фотомедицина | Медицина и здоровье
Медицина и здоровье
zdor.org.ua


ГЛАВА 54. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ФОТОМЕДИЦИНА

1. Что такое фототерапия ультрафиолетовыми Б-лучами (БУФ)?
Фототерапия — это использование неионизирующего электромагнитного излучения для лечения кожных заболеваний. Для БУФ-фототерапии подходит средняя часть ультрафиолетового спектра с длиной волны 290-320 нм. Хотя греки впервые прибегли к солнечному свету в качестве лечебного средства еще 3 тыс. лет назад, современная фототерапия берет начало в 1923 г., когда для лечения псориаза стали применять ртут-но-кварцевые лампы. БУФ-терапия проводится в виде монотерапии или в комбинации с мягчительными средствами или дегтем.

2. Как проводится БУФ-фототерапия?
Обычно она проводится в процедурном кабинете или в центре по лечению псориаза. Иногда пациенты приобретают оборудование для БУФ-фототерапии и самостоятельно проводят лечение дома. Больные получают контролируемую дозу БУФ, стоя в кабинке, оборудованной высокопроизводительными БУ Ф-лампами (см. рисунок). Хотя схемы фототерапии значительно отличаются друг от друга, сеансы, как правило, проводятся 2-5 раз в неделю. Длительность первого сеанса определяется исходя из оценки типа кожи пациента, устойчивости ее к обгоранию или же устанавливается минимальная эритемная доза. tmpE191-1.jpg

Типичная лечебная кабинка с блоками УФ ламп. В большинстве современных соляриев производится как А-, так и В-ультрафиолетовое облучение. Обратите внимание, что пациентка в защитных очках, плотно прилегающих к коже вокруг глаз

Длительность сеансов постепенно увеличивается до тех пор, пока кожа не очистится, если только не возникают побочные реакции в виде зуда или жжения, вызванные предшествующим лечением.
Исключение составляет розовый лишай, когда пациенты получают всего одну эритем-ную дозу БУФ.

3. Какие заболевания обычно лечат с помощью БУФ-фототерапии?
Наиболее часто показаниями для такого лечения служат псориаз, различные формы дерматита (атопический дерматит) и розовый лишай. Заболевания, при которых используется БУФ-фототерапия
Вульгарные угри Дерматит (экзема)* Красный плоский лишай Парапсориаз Фотодерматозы
Розовый лишай*
Зудящие высыпания при ВИЧ-инфекции
Зуд (особенно при почечной недостаточности)*
Псориаз*

* Прямые показания.

4. Что такое терапия по Геккерману?
Метод, разработанный доктором Вильямом Геккерманом в 1925 г. и названный в его честь, заключается в использовании БУФ-фототерапии и каменноугольного дегтя для лечения псориаза. Больным накладывают сырой каменноугольный деготь или его производные на кожу, затем излишки дитя снимаются и проводится БУФ-облучение. После сеанса пациенты принимают ванну или душ, чтобы смыть оставшийся деготь или чешуйки кожи. С очередным визитом доза БУФ постепенно увеличивается. Процедуры проводятся не менее 3 раз в неделю в течение 3-4 недель или больше. Лечение при необходимости дополняют кортикостероидными препаратами или отшелушивающими средствами местно. Состояние ремиссии после завершения курса терапии может сохраняться 12-18 месяцев или дольше. Длительность ремиссий и относительная безопасность сделали терапию по Геккерману методом выбора во многих центрах по лечению псориаза. Недостаток заключается в необходимости применения дегтя и многочисленных посещениях врача.

5. Дает ли БУФ-фототерапия побочные эффекты?
Самый распространенный остро проявляющийся побочный эффект — эритема (по типу солнечного ожога), сопровождающаяся болью, при переоблучении БУФ. Если это происходит, дозу БУФ снижают. Пациенты, не пользующиеся защитными очками, могут получить ожог роговицы. Изредка в процессе лечения псориаза наблюдаются пустулезные высыпания. Местное применение таких препаратов, как мягчительные средства и деготь, одновременно с БУФ способно привести к возникновению фолликулитов. Этого осложнения можно избежать, если порекомендовать накладывать деготь сверху вниз для предотвращения раздражения фолликулов.
Отдаленные побочные эффекты включают рак кожи и старение кожи (дерматогелиоз). Истинный риск развития рака никогда не оценивался, но он выше у пациентов со светлой кожей или имеющимся раком кожи в анамнезе у родственников, а также у тех, кто принимает другие лечебные средства (и процедуры), увеличивающие риск развития рака кожи (например, ПУВА-терапию). При длительной БУФ-терапии и наличии других факторов риска пациентов следует периодически осматривать на предмет ранних проявлений рака кожи.

6. Что такое ПУВА-фототерапия?
ПУВА — сокращенное название терапевтического метода с использованием псоралена и ультрафиолетового излучения типа А — обозначает совместное применение рецептурного псоралена (метоксален или триоксален) и длинноволнового ультрафиолетового света (АУФ). ПУВА-терапия одобрена Агентством по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (FDA) в 1982 г. и с тех пор стала методом выбора при лечении многих взрослых пациентов с псориазом пятнисто-бляшечного типа. Псорален обычно употребляется внутрь (иногда местно), а затем следует ультрафиолетовое облучение (АУФ).

7. Что такое псоралены, и как они действуют?
Метоксален (8-метоксипсорален, 8 МОП) является естественным фотоактивным растительным веществом, содержащимся в зернах Amni majus — растения, встречающегося в диком виде в дельте Нила. Метоксален всасывается в верхних отделах ЖКТ и метаболизируется кишечником и печенью. В течение 24 ч выделяется 90 % препарата, в основном с мочой. Триоксален — это синтетический псорален, который обычно резервируется для лечения витилиго.
Сами по себе псоралены не действуют на кожу, но в присутствии АУФ (320-400 нм) они становятся сильными фотосенсибилизаторами. При фотосенсибилизации избирательно подавляется синтез ДНК в эпидермисе без соответствующего угнетения функции эпидермальных клеток. Спустя 90 мин после приема препарата внутрь поглощенные фотоны АУФ приводят к фотохимическому связыванию ДНК путем формирования циклических связей между псораленом и пиримидиновыми основаниями клеточной ДНК. Перекрестные соединения псорален-ДНК уменьшают уровень синтеза ДНК эпидермиса — это и есть основной механизм действия данных веществ. Облучение псораленов, кроме того, вызывает формирование реактивных кислородных производных, которые способны повреждать и клеточные мембраны, и органеллы, а также активировать метаболизм арахидоновой кислоты. А еще имеются свидетельства, что ПУВА-терапия оказывает непосредственный эффект на иммунную систему кожи.

8. Какие заболевания обычно лечатся с помощью ПУВА? Вульгарные угри 
Фотодерматозы
Гнездная плешивость 
Пурпурозно-пигментный дерматоз
Парапсориаз 
Псориаз
Дерматит (экзема) 
Лихеноидный питириаз
Кольцевидная гранулема 
Зудящие высыпания при ВИЧ-инфекции
Красный плоский лишай 
Пигментная крапивница
Грибовидный микоз 
Витилиго
Хроническое состояние "Трансплантат против хозяина" ПУВА наиболее часто используется для лечения псориаза, различных форм дерматитов (атопический и нуммулярный), витилиго и грибовидного микоза.

9. Каких больных с псориазом лучше всего направлять на ПУВА-терапию?
ПУВА обычно рекомендуется пациентам, у которых вовлечено в процесс свыше 20-30 % кожи и отсутствует эффект от более консервативной терапии (применение БУФ-фототерапии или кортикостероидов местно). На большинство пациентов ПУВА-терапия воздействует гораздо эффективнее, чем БУФ-терапия. Стойкий бляшечный псориаз, псориаз ладоней и подошв, каплевидный псориаз особенно хорошо поддаются ПУВА-фотохимиотерапии.

10. Как проводится ПУВА-фотохимиотерапия?
ПУВА-фотохимиотерапия проводится только в условиях медицинского учреждения или в центре по лечению псориаза. Пациент принимает метоксален (0,5-0,7 мг/кг) вместе с нежирной пищей или молоком за 1,5-2 ч до облучения АУФ. При первом сеансе дается доза от 0,5 до 3,0 Дж/см2, в зависимости от типа кожи, или минимальная фототоксическая доза. Количество времени, проводимого пациентом в лечебной кабинке различается, поэтому максимальное время облучения для каждой кабинки должно быть определено калиброванным радиометром. Время облучения (или количество выделенной энергии в Дж) регистрируется и увеличивается с каждым сеансом. После процедуры пациент в течение 24 ч должен носить защищающие от У ФЛ очки для предотвращения развития преждевременной катаракты. Обычно хватает 24-30 сеансов для очищения кожи от псориаза. В дальнейшем ПУВА-терапию можно прекратить или же продолжать в поддерживающем режиме. Ее проводит только врач, имеющий специальную подготовку и опыт. Кроме стандартных кабинок-соляриев имеются специальные переносные аппараты для лечения стоп, кистей и волосистой части головы (см. рисунок). tmpE191-2.jpg
Переносные аппараты АУФ для лечения стоп, кистей и волосистой части головы

11. Есть ли противопоказания для использования ПУВА?
Противопоказания включают: наличие реакций гиперчувствительности к псоралену в анамнезе, заболевания, характеризующиеся повышенной чувствительностью к свету (в т. ч. красную волчанку, порфирию, пигментную ксеродерму и альбинизм), а также злокачественную меланому, беременность и афакию (т. к. отсутствие хрусталика может привести к поражению сетчатки). ПУВА-терапия должна применяться с осторожностью у пациентов со светлой кожей, с воздействием ионизирующей радиации в анамнезе, имевшимися злокачественными опухолями, катарактами, подавленным иммунитетом, уремией или почечной недостаточностью. Тяжелые заболевания миокарда и другие болезни, не позволяющие больным длительное время стоять в лечебных кабинках, зачастую препятствуют прохождению лечения.

12. Что такое ванна-ПУВА?
Пациент на 15 мин погружается в ванну с водой, где растворены 5 капсул метоксалена по 10 мг. Местно применяемый метоксален значительно уменьшает свою фотоактивность, и пациент спокойно лечится с помощью стандартного АУФ-облучения в течение 15 мин после приема ванны. Такой метод лечения особенно подходит для больных, которые не могут принимать метоксален внутрь из-за тошноты или имеют в анамнезе плоскоклеточный рак, а также для детей до 15 лет. Этот метод рекомендуется использовать и для лечения только ладоней и подошв.

13. Насколько эффективна ПУВА-фотохимиотерапия при лечении "дерматита"?
Общепризнанными показаниями для фотохимиотерапии являются не только витилиго и псориаз — она очень эффективна и при многих воспалительных дерматозах, включая себорейный дерматит, атопический дерматит, хронический дерматит кистей и стоп и нуммулярный дерматит. Фотохимиотерапия в вышеуказанных случаях показана, когда более консервативное лечение не дает результатов. Контролируемые исследования выявили, что при атопическом дерматите непосредственного разрешения поражений кожи удавалось добиться при ПУВА-терапии у 90 % больных, а вот сохранять полученный результат удавалось только 70 %.

14. Можно ли лечить с помощью ПУВА фотодерматозы?
Да. Парадоксально, но полиморфная сыпь от воздействия солнца, солнечная крапивница, хроническая солнечная экзема, актинический ретикулоид, пузырчатый вакци-ниформный дерматоз и эритропоэтическая фотопорфирия успешно лечились с помощью ПУВА. Интересно, что многие из этих дерматозов вызваны ультрафиолетовыми лучами спектра А.

15. Насколько эффективна ПУВА при лечении витилиго?
Большинство ученых считают ПУВА методом выбора при лечении субтотального витилиго. Это весьма дорогостоящее и длительное (100-150 процедур) лечение, однако ретроспективные исследования показали, что более чем у 50 % пациентов полученный "приемлемый" уровень пигментации сохраняется годами.

16. Каковы побочные эффекты ПУВА-терапии?
Наиболее частые и быстро возникающие побочные эффекты ПУВА-терапии — жжение и эритема кожи, достигающие своего пика через 48-72 ч после сеанса. Умеренная эритема является ожидаемой реакцией, в то время как сильная боль и выраженная эритема говорят или об избытке псоралсна, или слишком высокой дозе ультрафиолетового облучения. Псоралены также вызывают тошноту примерно у 10 % пациентов, которая иногда настолько выражена, что требует прекращения лечения. Отдаленные побочные эффекты включают повышение вероятность возникновения плоскоклеточной карциномы кожи (особенно в области мужских половых органов), катаракты и ультрафиолетового "старения" кожи. В связи с этим область половых органов у мужчин должна быть защищена, если она не вовлечена в процесс, а всем пациентам необходимо проходить ежегодное офтальмологическое обследование во время лечения.

17. Что такое РеПУВА?
РеПУВА-терапия включает, помимо ПУВА, прием внутрь ретиноидов (обычно этре-тината). Проведенные исследования позволяют предположить, что эта комбинация предлагает практический путь избавления от псориатических высыпаний с использованием меньшей общей дозы ультрафиолетового облучения, чем ПУВА-терапия сама по себе. Время очищения кожи у пациентов, принимающих этретинат одновременно с ПУВА, на 40 % меньше, чем у пациентов, получающих только ПУ ВА-терапию даже при сокращении дозы АУФ на 50 %. Чаще всего прием этретината начинается за 7-10 дней до первого сеанса ПУВА и далее продолжается совместно с ПУВА до полного очищения кожи. Затем этретинат, как правило, отменяется, и пациент находится на поддерживающей ПУВА-терапии еще примерно 2 месяца.

18. Можно ли с помощью ПУВА лечить злокачественные заболевания?
Да. Грибовидный микоз (Т-клеточная лимфома кожи) обычно лечат с помощью ПУВА (монотерапия) или в сочетании с ретиноидами (РеПУВА) или рекомбинантным ин-терфероном а-2а. При использовании только ПУВА на стадии пятен и бляшек примерно у 3/4 пациентов развивается ремиссия. Опухолевая стадия грибовидного микоза, как правило, не поддается ПУВА-терапии.

19. Что такое фотоферез?
Фотоферез (или экстракорпоральная фотохимиотерапия) является относительно новой процедурой. Она заключается в периодическом лейкоферезе, производимом с помощью центрифугирования, с облучением лимфоцитов из светлого слоя ультрафиолетовыми А-лучами в специальной установке примерно через 2 ч после применения метоксалена. После облучения лимфоциты реинфузируются в кровеносное русло пациента. Процедуры проводятся в течение 2 дней с 4-недельными интервалами. Побочные эффекты при этом минимальны: у пациентов может развиться тошнота и транзи-торная лихорадка (примерно в 10 % случаев).

20. Какие болезни лечат с помощью экстракорпорального фотофереза?
Фотоферез одобрен в качестве метода лечения при Т-лимфомах кожи (грибовидный микоз). Наиболее эффективен он при эритродермических формах (синдром Сезари), которые захватывают более 25 % поверхности кожи. Эффект от лечения в этой группе больных отмечается примерно в 64 % случаев. Фотоферез как иммунотерапия испытан и при других заболеваниях, опосредованных Т-клетками (вульгарная пузырчатка, хронический артрит Лайма, псориатический артрит и системная склеродермия).

21. Что такое фотодинамическая терапия опухолей?
Данный способ лечения, при котором используются активируемые светом лекарства для избирательного уничтожения раковых клеток, впервые был применен в 1903 г., когда для лечения рака кожи прибегли к эозину и свету. Этот метод, однако, стал непопулярен, но в настоящее время, после создания более эффективных фотосенси-билизирующих веществ, им вновь заинтересовались. Фотодинамическая терапия представляет собой двухступенчатый процесс: фотосенсибилизирующий препарат применяется местно или системно, после чего производится облучение светом соответствующей длины волны. При фотодинамической терапии наиболее часто используются порфирины (обычно порфирин II) в сочетании с красным светом (600-700 нм), а также другие сенсибилизаторы — фталоцианины, хлорины, пурпурины и порфины.
В наши дни к фотодинамической терапии обращаются преимущественно как к паллиативному средству при сдавливающих легкое или закупоривающих пищевод опухо-лях. Реже ее назначают при злокачественных заболеваниях кожи, мозга или мочевого пузыря. Необходимы новые клинические исследования и совершенствование данного способа лечения.

22. Что такое фототерапия синим светом?
Определенная степень желтушности достаточно часто встречается у новорожденных и наблюдается почти у 50 % младенцев между 2-м и 4-м днями жизни. До рождения билирубин связывается и экскретируется преимущественно плацентой, однако после рождения эту функцию выполняет печень новорожденного. Транзиторная гипербили-рубинемия является результатом недостаточной активности связывающего фермента печени — глюкуронилтрансферазы. Фототерапия синим светом (400-600 нм) — весьма эффективное средство профилактики гипербилирубинемии, способствующее образованию т. н. фотобилирубина, который нетоксичен.



Большая семейная энциклопедия здоровья

Домашний доктор

Ребенок и лекарство

Лекарственные растения

Справочник терапевта

Большой справочник по болезням

Секреты гастроэнтерологии

Секреты дерматологии

Руководство по инфекционным болезням

Секреты ревматологии

Секреты эндокринологии

Словари