Глава 64. обращение с пациентами, страдающим зудом | Медицина и здоровье
Медицина и здоровье
zdor.org.ua



ГЛАВА 64. ОБРАЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТАМИ, СТРАДАЮЩИМ ЗУДОМ

1. Что "лучше всех богатств..."?
Почесать там, где чешется.

2. Дайте определение зуду.
Зуд — это болезненно-щекочущее ощущение, которое вызывает потребность почесаться и является наиболее частым и неприятным симптомом воспалительных заболеваний кожи.

3. Зуд — это слабая боль, или это разные вещи?
Нервные окончания в коже участвуют в передаче ощущений касания, температуры, боли и зуда. Хотя боль и зуд передаются по тем же нейронным каналам (спиноталамический тракт в спинном мозге), в настоящее время считается, что это отдельные и отличные друг от друга ощущения. И вот по каким причинам:
• Зуд вызывает желание почесаться, боль — отстраниться
• Морфий снимает боль, но иногда становится причиной зуда. Напротив, налок-сон, как известно, уменьшает зуд, но снижает болевой порог
• Раздражители, вызывающие зуд, действуют возле или на стыке дермы и эпидермиса; боль возникает у нервных окончаний, расположенных глубже в коже
• Зуд и боль могут ощущаться одновременно на одном участке кожи

4. Что является типичным химическим медиатором зуда?
Гистамин. Эффективность антигистаминных препаратов против зуда при крапивнице явно свидетельствует о том, что гистамин способен вызывать зуд. Однако антигиста-минные средства малоэффективны при многих других заболеваниях, сопровождающихся зудом, следовательно, есть и другие медиаторы. Известно, например, что зуд вызывает субстанция Р. Капсаицин (применяемый против боли и зуда при невралгии после герпеса) действует за счет уменьшения выведения нейропептидной субстанции Р из демиелинизированных сенсорных волокон С-нейронов.

5. С чего начинать лечение больного с жалобами на зуд?
Прежде всего необходимо выяснить, нет ли у пациента поражений кожи, связанных с зудом, т. к. именно это определит направление последующего обследования. Даже если, по словам больного, поражений на коже нет, следует осмотреть зудящие места, чтобы определить наличие или отсутствие первичных поражений кожи (например, пятен, пузырьков) или вторичных. Вторичные поражения, возникающие в результате чрезмерного чесания (изъязвления или экскориации) или трения кожи (лихенификация), могут помешать выявить первичное поражение кожи. При наличии первичных поражений врач ставит диагноз заболевания на основе их морфологии (например, папу-лосквамозные, буллезные). При отсутствии таковых зуд считается первичным процессом без первичных кожных поражений.

6. Для каких кожных заболеваний с первичными поражениями кожи характерен сильный зуд?
Реакция на укусы членистоногих, красный плоский лишай, герпетиформный дерматит, буллезный пемфигоид, аллергический контактный дерматит, лекарственная сыпь. Все эти заболевания могут давать достаточно сильный зуд. Они часто сопровождаются специфическими повреждениями в характерных для них местах.

7. Пациент сообщает, что жена/муж тоже жалуется на зуд. Что следует иметь в виду в первую очередь?
Такие жалобы нередко указывают на паразитарное заболевание, а именно чесотку или лобковый педикулез. Чесоткой обычно заражена вся семья, особенно если в ней есть маленькие дети. Характерным первичным поражением является чесоточный ход. Ходы порой трудно увидеть, но они, как правило, обычно располагаются на сгибательных поверхностях запястий, между пальцами, на половом члене. Могут присутствовать и другие поражения кожи: везикулы, папулы, пустулы и экскориации. Женщины часто жалуются на зуд вокруг сосков. Отличительная особенность чесотки — острый зуд в ночное время. Для подтверждения диагноза скальпелем соскабливается чесоточный ход, и препарат проверяется на наличие клещей, их яиц и фекалий.
Если оба супруга указывают на зуд в области гениталий, нужно проверить, нет ли у пациента лобковых вшей (Phthirus pubis) и гнид на волосах в области лобка. Лобковый педикулез — одно из наиболее заразных заболеваний, передающихся половым путем. Вероятность заражения после одного лишь контакта с зараженным партнером составляет 95 %. Более 1/3 больных наряду с лобковой вшивостью имеют еще какое-нибудь заболевание, передающееся через половые контакты.

8. Какие вопросы необходимо задать пациенту с жалобами на зуд, если отсутствуют первичные поражения кожи?
1. Ощущается ли зуд в определенных местах или по всему телу?
2. Когда зуд беспокоит особенно сильно (например, ночью, в стрессовых ситуациях)?
3. Как долго зуд продолжается?
4. Связано ли появление зуда с конкретными занятиями (например, мытьем)?
5. Как пациент очищает кожу? В частности, не моется ли слишком много, не пользуется ли раздражающим кожу мылом или чересчур горячей водой, не слишком ли сильно трет кожу?
6. Одежду из какого материала носит пациент?
7. Нет ли у пациента на работе контактов с чем/кем-либо, вызывающим зуд (например, стекловолокном или клещами, поражающими животных)?
8. Какие лекарства, особенно новые, принимает пациент?
9. Каково общее состояние здоровья пациента?
10. Были ли у больного заграничные поездки?
11. Держит ли больной домашних животных?

9. На что важно обратить внимание при осмотре пациента с зудом, но без первичных или только с вторичными поражениями кожи?
Важно установить, нет ли у больного лимфаденопатии или гепатоспленомегалии, т. к. лимфомы могут сопровождаться зудом. При наличии клинических показаний целесообразно провести ректальное исследование и (у женщин) исследование тазовых органов, чтобы исключить злокачественные образования. Зуд без высыпаний на коже иногда служит показателем ВИЧ-инфекции, часто сопровождающейся кандидозом полости рта и лимфаденопатией.

10. Перечислите лабораторные анализы, которые следует провести пациенту с зудом, не имеющему первичных поражений кожи.
• Общеклинический анализ крови
• Анализы функций печени, включая тест на щелочную фосфатазу — показатель закупорки желчных протоков
• Тесты на функцию почек — анализ на азот мочевины крови, креатинин, общий анализ мочи
• Нелишне также назначить анализы на функцию щитовидной железы и сделать рентген грудной клетки
Лабораторное исследование у больных с зудом может оказаться дорогостоящим. В дополнение к уже перечисленным некоторые врачи советуют еще проверить кровь на сахар, чтобы исключить сахарный диабет, сделать анализ кала на яйца глист, анализ крови на содержание железа, электрофорез на белки сыворотки крови и пробу Папа-николау. Перечень лабораторных анализов зависит от продолжительности заболевания, анамнеза, суммы медицинской страховки больного и подхода лечащего врача.

11. У больного с сильным зудом и без первичных поражений кожи повышено содержание эозинофилов. На какие заболевания это может указывать?
Эозинофилия в периферической крови нередко свидетельствует, что зуд вызывается лекарственными препаратами, паразитами, опухолями или атопией. Необходимо тщательно изучить историю лекарственной терапии пациента, обращая особое внимание на новые препараты. Хотя от лекарств редко бывает зуд с отсутствием кожной реакции, но такие случаи встречаются. Если имелись выезды за рубеж, следует исключить заражение паразитами, и здесь показано проведение анализов кала на яйца глист и на наличие самих паразитов. При лимфомах (таких как болезнь Ходжкина) и лейкозах также наблюдается эозинофилия.

12. Что такое "зуд с сыпью"?
Зуд настолько неотъемлем от атопического дерматита, что диагноз активного атопического дерматита нельзя ставить, не исследовав истории появления зуда. Триада атопии еще включает аллергический риноконъюнктивит и астму. Часто отмечается и семейный характер заболевания. Первичные поражения обычно не видны, но нередко наблюдается лихенификация, т. к. больной постоянно чешется. Этиология зуда устанавливается не во всех случаях, но его возникновению частично способствует повышенная реакция на раздражители (например, моющие средства). У пациентов иногда повышается уровень IgE в крови, но этот признак нетипичен.

13. У пациента жалобы на "зуд от шерсти", или "аллергию на шерсть". Чем он болен?
Скорее всего, атопическим дерматитом. Волокна шерсти покрыты крошечными чешуйками, которые, если смотреть в микроскоп, придают им схожесть с сосновыми шишками. Шерсть может раздражать и кожу здорового человека, но особенно велико ее воздействие на "атопическую" кожу. Зафиксировано, что у пациентов с атопическим дерматитом шерсть провоцирует зуд в 91 % случаев, т. е. не намного меньше, чем самые активные раздражители — сильное нагревание и пот, которые в совокупности дают 96 %. Эту проблему легко решить, не надевая шерстяную одежду или надевая под нее изделия из хлопка.

14. Что такое "зимний зуд"?
Зимним зудом называют ксероз (сухую кожу), который усиливается при низкой влажности воздуха, наблюдающейся во многих домах в зимние месяцы. Особенно часто ксероз бывает у пожилых; более того, ксероз — самая распространенная причина зуда в этой возрастной группе. Ксероз у пожилых обусловлен пониженным содержанием воды в организме, вторичным по отношению к нарушению барьерной функции и меньшему содержанию в эпидермисе гигроскопичной гиалуроновой кислоты. Ксероз может усиливаться при длительном контакте с водой (чрезмерное купание или плавание, а также горячие ванны, особенно с применением сильнодействующих моющих средств). Чтобы исключить ксероз, необходимо тщательно осмотреть кожу пациента с жалобами на зуд неизвестной этиологии.

15. Что такое "почечный зуд"?
Это следствие хронической (но не острой) почечной недостаточности. Появление зуда у больных, лечащихся с помощью диализа, встречается в 41-86 % случаев. Больные, находящиеся на гемодиализе, страдают им чаще, чем те, у кого применяется хронический амбулаторный перитонеальный диализ. Этиология данной разновидности зуда неясна, но он усиливается с ухудшением функции почек. Диализ незначительно влияет на зуд — улучшение отмечено только у 11 % больных в течение 6 месяцев с начала применения диализа. Такой зуд обычно носит пароксизмальный характер и может быть общим или локальным.
Терапия включает назначение активированного угля внутрь, холестирамина или проведение ультрафиолетового облучения. Эти меры, конечно, дают эффект, но полное излечение от зуда в таких случаях гарантирует только трансплантация почки.

16. Можно ли выявить "общий знаменатель" для зуда при болезнях печени? Существует ли единый эффективный тест для подтверждения его этиологии?
При болезнях печени "общим знаменателем" для зуда является холестаз, или закупорка желчных протоков. Лучший тест на его определение — анализ крови на щелочную фосфатазу. Содержание в крови аланинаминотрансферазы обычно тоже увеличено. Холестерин и билирубин — выше нормы. Закупорка протоков в печени происходит по многим причинам, включая первичный склерозный холангит, первичный цирроз желчных протоков, обструктивный холедохолитиаз, карциному, закупоривающую желчные пути, хронический гепатит С, холестаз беременных и действия некоторых лекарств.

17. К Вам обратилась белая женщина в возрасте 50 лет с жалобами на общий зуд, которым она страдает в течение года. Вы осматривали ее дважды за последние 6 месяцев. Оба раза общий осмотр ничего не показал. Анализы (в т. ч. общеклинический анализ крови, азот мочевины крови, креатинин, щелочная фосфатаза и кальций) всегда были в пределах нормы. В это посещение больная жалуется также на постоянную усталость, а содержание щелочной фосфатазы в крови превышает норму на 50 %. Остальные анализы — в норме. Какой анализ крови Вы пропишете?
Поставить специфический диагноз скорее всего поможет анализ на антитела к митохондриям. Следует также провести анализы на функцию печени, т. к. у больной может быть первичный цирроз желчных протоков (ПЦЖП) — заболевание неясной этиологии, сопровождающееся разрушением мелких внутрипеченочных протоков желчи в результате гранулематозной реакции. Около 90 % больных — женщины. Важно отметить, что 60 % пациентов приходят с основной жалобой на зуд, а желтуха появляется позже, обычно в последующие 2,5 года.
Анализ на антитела к митохондриям определяет количество антител, направленных против М2, компонента комплекса пируватдегидрогеназы митохондриальных энзимов. Против компонентов комплекса М2 была разработана энзимосвязанная иммуно-сорбентная проба, которая чувствительна в 88 % случаев и в 96 % специфична в отношении ПЦЖП. Часто требуется и биопсия печени для обнаружения гранулематозного воспаления, связанного с поражением желчных протоков в перегородке и между долями. Радикальный метод лечения — трансплантация печени.

18. Назовите препараты, прием которых вызывает закупорку желчных протоков.
Хлорпропамид, толбутамид, фенотиазины, пероральные противозачаточные средства, анаболические стероиды и эстолат эритромицина, а также аллопуринол и нитрофу-рантоин.

19. О каком злокачественном заболевании крови может свидетельствовать зуд?
О развитии болезни Ходжкина, причем иногда за 5 лет до появления клинически значимых признаков заболевания. Зуд бывает нестерпимо сильным и продолжительным, реже пациенты жалуются на ощущение жжения. Обзор 10-ти исследований болезни
Ходжкина показал, что зуд отмечался у 35 % больных в тот или иной период заболевания, у 15 % обнаружению заболевания предшествовал либо только зуд, либо его сочетание с другими симптомами и у 7 % зуд был единственным симптомом. Некоторые полагают, что острый непроходящий генерализованный зуд указывает на плохой прогноз при болезни Ходжкина. Выраженный зуд наблюдается лишь у 5 % страдающих этим заболеванием. Лучшая терапия зуда при болезни Ходжкина — лечение лимфомы.

20. Какие характерные признаки отличают зуд при истинной полицитемии?
Самый типичный признак — зуд после принятия горячей ванны или при резком перепаде температур. В группе пациентов с истинной полицитемией зуд был обнаружен в 70 % случаев. Зуд также наблюдался при миелопролиферативных нарушениях, болезни Ходжкина и синдроме гиперэозинофилии. Лечение данного симптома состоит в лечении исходного заболевания.

21. Какой процент пациентов с увеличением щитовидной железы имеют жалобы на генерализованный зуд?
Увеличение щитовидной железы может вызвать общий зуд у 4-11 % больных. Иногда жалобы на зуд служат первым признаком, указывающим на это заболевание.

22. Какое эндокринное нарушение обычно связано с зудом в аногенитальной области?
Сахарный диабет. Вероятно, в связи с наличием в моче глюкозы. Кандидоз, бактериальные и дерматофитные инфекции также способны стать причиной зуда в аногенитальной области у больных диабетом.



Большая семейная энциклопедия здоровья

Домашний доктор

Ребенок и лекарство

Лекарственные растения

Справочник терапевта

Большой справочник по болезням

Секреты гастроэнтерологии

Секреты дерматологии

Руководство по инфекционным болезням

Секреты ревматологии

Секреты эндокринологии

Словари