Глава 70. эндокринные заболевания и желудочно-кишечный тракт | Медицина и здоровье
Медицина и здоровье
zdor.org.ua



ГЛАВА 70. ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

1. Какие жалобы, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта, наиболее часто предъявляют пациенты с сахарным диабетом?

Часто встречающиеся симптомы при сахарном диабете
Запоры 60 %
Тошнота и рвота 30 %
Боли в животе 30 %
Диарея 20 %
Недержание кала 20 %
Дисфагия 5 % Не менее 75 % пациентов с сахарным диабетом предъявляют жалобы, связанные с поражением органов желудочно-кишечного тракта. Хотя гипергликемия, нарушение продукции гормонов, повышение восприимчивости к развитию вторичных инфекций и микроангиопатия имеют определенное значение в развитии нарушений функций желудочно-кишечного тракта, считается, что основную роль в этом играет ней-ропатия внутренних органов (нарушение автономной иннервации).

2. Часто ли пациенты с сахарным диабетом предъявляют жалобы, связанные с нарушением двигательной активности пищевода?

При проведении манометрии и сцинтиграфии пищевода у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом, обнаруживаются какие-либо аномалии, но они довольно редко сопровождаются клиническими проявлениями. Клинические проявления желудочно-пищеводного рефлюкса встречаются наиболее часто у пациентов с периферической/чувствительной нейропатией или симптоматическим диабетическим парезом желудка. Дисфагия и одинофагия также являются редкими жалобами; наличие их у пациентов с сахарным диабетом требует дальнейшего обследования для выявления другой причины этих клинических проявлений. Существует одно важное исключение из этого правила: так как у пациентов с сахарным диабетом, как правило, имеется иммунодефицит, у них более часто развивается кандидозный эзофагит, к типичным клиническим проявлениям которого относятся затруднения или боли при глотании. Для установления точного диагноза часто необходимо проводить фиброэзофагоскопию, так как наличие или отсутствие кандидозного поражения полости рта не позволяет установить или исключить наличие грибкового поражения пищевода.

3. Почему у пациентов с сахарным диабетом развивается парез желудка? Опишите тактику лечения таких пациентов.

У пациентов с сахарным диабетом уменьшается амплитуда сокращений дна желудка, уменьшается амплитуда и частота сокращений антрального отдела желудка и развивается пилороспазм, вследствие чего замедляется опорожнение желудка (в большей степени для твердой пищи). Кроме того, у таких пациентов усиливается тошнота и рвота, во время еды насыщение наступает очень быстро. Нарушение эвакуации из желудка может нарушать контроль за содержанием глюкозы у некоторых пациентов.

Лечение пареза желудка у пациентов с сахарным диабетом ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ КОММЕНТАРИИ

Избегать применения препаратов, нарушающих опорожнение желудка В особенности антихолинергических препаратов и антидепрессантов: при необходимости можно назначать препараты с минимальным антихолинергическим действием, например дезипрамин и флуоксетин

Коррекция диеты Уменьшить содержание в рационе растительной клетчатки, жиров; целесообразно принимать пищу часто и малыми порциями; увеличить потребление жидкости

Применение прокинетических препаратов (за 30 мин до еды и перед сном) Метоклопрамид по 5-20 мг Цизаприд по 10-20 мг Эритромицин по 250 мг

Наложение еюностомы для кормления пациента У пациентов, у которых лечение не дает эффекта, с выраженной недостаточностью питания и обезвоживанием

4. Опишите механизмы развития и тактику лечения хронической диареи у пациентов с сахарным диабетом.

Развитие хронической диареи у пациентов с сахарным диабетом обычно связано с хроническими нарушениями двигательной активности кишки или с сопутствующими заболеваниями, которые наиболее часто встречаются у пациентов с сахарным диабетом.

Причины развития и лечение хронической диареи у пациентов, страдающих сахарным диабетом ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ДИАРЕИ ЛЕЧЕНИЕ

Избыточный рост бактериальной микрофлоры в кишке Тетрациклин, метронидазол, цефалоспорины, хино-лоны (по 10-14 дней ежемесячно, чередуя препараты)

Целиакия Диета, не содержащая глютена

Использование продуктов для диетического питания Избегать употребления продуктов, содержащих сорбитол

Недостаточность внешней секреции поджелудочной железы Препараты ферментов поджелудочной железы

Нарушение всасывания желчных кислот Холестирамин (4-12 г/день) или гидроксид алюминия

Нарушение моторики толстой кишки Лоперамид, дифеноксилат, клонидин (0,1-0,6 мг/день)

Нарушение секреторной активности кишки Октреотид (50-75 мкг, подкожно, перед приемом пищи)

Дисфункция аноректальной области Лечение по методу биологической обратной связи

5. Объясните, почему у пациентов с гипотиреозом развиваются нарушения мото-рики желудочно-кишечного тракта?

У пациентов с гипотиреозом отмечено нарушение эвакуации из желудка, удлинение времени прохождения пищи по кишке и уменьшение амплитуды и частоты мышечных сокращений стенки сигмовидной и прямой кишки. Ишемия кишки, миопатия и нейропатия могут приводить к нарушению моторики кишки. Примерно у 12 % пациентов с гипотиреозом снижена частота стула (стул бывает реже 1 раза за 2 сут). Пожилые пациенты чаще предъявляют жалобы на выраженные запоры, не поддающиеся лечению слабительными препаратами; в тяжелых случаях может развиваться иле-ус, прогрессирующий до псевдообструкции. Так как заболевание развивается постепенно, нарушения моторики кишки при гипотиреозе часто ошибочно расценивают как функциональное заболевание кишки.

6. Какие аутоиммунные поражения желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречаются у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом?

Аутоиммунный гастрит и пернициозная анемия встречаются у 10 % пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом. Более того, антитела к париетальным клеткам желудка определяются почти у 1/3 пациентов с первичным гипотиреозом. Аутоиммунные заболевания печени также часто встречаются у пациентов с заболеваниями щитовидной железы; среди пациентов с первичным билиарным циррозом печени у 16 % имеются признаки гипотиреоза и у 26 % из них повышен титр антител к клеткам щитовидной железы. Действительно, при выраженном (2-3-кратном) или устойчивом повышении концентрации трансаминаз в сыворотке крови, которое часто наблюдается у пациентов с гипотиреозом после заместительной терапии тиреоидными гормонами, следует думать о возможном наличии первичного билиарного цирроза печени или хронического активного гепатита.

7. Перечислите возможные желудочно-кишечные проявления тиреотоксического криза.

Тиреотоксический криз представляет собой редкий, угрожающий жизни синдром, являющийся крайним выражением обычных проявлений тиреотоксикоза. Диагноз тиреоток-сического криза ставится только на основании клинической картины, хотя это заболевание почти всегда включает какие-либо выраженные нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Частые его проявления — тошнота, рвота и боли в животе. Учащенная дефекация, часто наблюдаемая у пациентов с тиреотоксикозом, может трансформироваться в выраженную диарею, которая приводит к значительному снижению содержания жидкости в организме. Дисфункция печени, характеризующаяся гепатомегалией, болезненностью живота при пальпации и повышением концентрации трансаминаз в сыворотке крови, также является часто встречающимся компонентом тиреотоксического криза; наличие гипербилирубинемии и желтухи указывает на тяжесть заболевания и сопровождается высокой частотой летальных исходов. Истинная природа воспалительных изменений печени, стеатоза, некроза и цирроза печени, выявляемых на аутопсии пациентов, умерших от тиреотоксического криза, остается неясной. Увеличение метаболических потребностей организма, не сопровождающееся компенсаторным увеличением печеночного кровотока, приводит к развитию относительной ишемии печени, которая вносит свой вклад в развитие некоторых клинических и гистологических изменений.

8. Перечислите метаболические причины развития острого панкреатита.
Гипертриглицеридемия и гиперкальциемия являются метаболическими нарушениями, которые способны вызывать развитие острого панкреатита. Согласно опубликованным данным, у 1/4-1/3 пациентов с острым панкреатитом концентрация триглицеридов в сыворотке крови превышает 10 000 мг/л. Хотя избыточное потребление алкоголя приводит и к развитию панкреатита и к вторичному повышению концентрации триглицеридов в сыворотке крови, у многих пациентов установлена прямая причинная или провоцирующая роль гипертриглицеридемии в развитии воспалительного поражения поджелудочной железы. Описаны случаи сочетания острого панкреатита с гиперкальциемией любой этиологии, но наиболее часто острый панкреатит наблюдается у пациентов с гиперпаратиреозом. Однако верифицированный гиперпаратиреоз имеется менее чем у 1 % пациентов с острым панкреатитом.

9. Опишите три ключевых этапа ведения пациентов с панкреатитом, который развивается на фоне гипертриглицеридемии.

а. Распознавание. Возможность наличия гипертриглицеридемии следует иметь в виду у всех пациентов с панкреатитом, особенно в случаях так называемого "идиопатического" панкреатита или рецидивирующих приступов. Концентрацию триглицеридов в сыворотке крови следует измерять в самом начале развития панкреатита, так как клиренс хиломикронов (липопротеиновые везикулы с высоким содержанием триглицеридов, которые, предположительно, ответственны за развитие гипертриглицеридемии) можно скорректировать в течение нескольких дней при остром приступе панкреатита, особенно у пациентов, полностью воздерживающихся от приема пищи.
б. Тактика ведения пациентов с острым приступом панкреатита. Снижение концентрации триглицеридов менее 5000 мг/л является первоочередной задачей у пациентов с острым приступом панкреатита. Как правило, при достижении этого уровня прекращается абдоминальный болевой синдром. Для достижения этой цели абсолютно необходимо в начале заболевания полностью воздерживаться от приема пищи, далее следует перейти на диету с низким содержанием жиров. При концентрации триглицеридов в сыворотке крови выше 10 000-15 000 мг/л применение препаратов, снижающих содержание липидов, таких как клофибрат и никотиновая кислота, обычно бывает неэффективно. Назначение больших доз препаратов ферментов поджелудочной железы позволяет уменьшить у пациентов выраженность тошноты и абдоминального болевого синдрома. Так как избыток глюкозы является субстратом для эндогенного синтеза триглицеридов у пациентов с сахарным диабетом, следует по возможности проводить адекватную инсулинотерапию.
в. Предотвращение рецидивов возникновения гипертриглицеридемии. Ограничение потребления жиров, отказ от приема алкоголя, снижение массы тела и физические упражнения позволяют предотвратить возникновение рецидивов избыточного образования хиломикронов. Пациентам следует избегать приема препаратов, повышающих концентрацию триглицеридов в сыворотке крови, включая эстрогены, витамин А, ретиноевую кислоту, |3-блокаторы и тиазидовые диуретики. У пациентов с сахарным диабетом необходимо постоянно определять содержание глюкозы в крови для поддержания ее адекватного уровня. Если концентрация триглицеридов при голодании не снижается, целесообразно применять препараты, снижающие концентрацию триглицеридов, включая ниацин, гемфиброзил и рыбий жир.

10. Какова причина развития гипогликемии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени?

Гипогликемия (концентрация глюкозы в крови менее 500 мг/л) может встречаться как во время фазы абсорбции (всасывание питательных веществ), так и во время так называемой постабсорбционной фазы. Постабсорбционная (натощак) гипогликемия включает процессы, связанные с недостаточной продукцией или чрезмерной утилизацией глюкозы, которые в свою очередь могут быть инсулинзависимыми или инсулиннезависимыми. Поэтому заболевания желудочно-кишечного тракта и печени могут приводить к развитию гипогликемии по очень многим причинам (см. приведенную ниже схему). 070-1.jpg

Причины развития гипогликемии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

11. Что такое алиментарная гипогликемия?

Алиментарная гипогликемия представляет собой гипогликемию, развивающуюся в результате быстрого перехода содержимого желудка в тонкую кишку. Наиболее часто алиментарная гипогликемия встречается у пациентов с выполненными ранее хирургическими вмешательствами на желудке, например субтотальной резекцией желудка, ваготомией или пилоропластикой. Гиперинсулинизм и повышенная продукция желудочного ингибирующего полипептида, вызванная начальным повышением содержания глюкозы во время всасывания питательных веществ, приводит к развитию как бы "реактивной" гипогликемии через 2-3 ч после приема пищи. Частое дробное питание небольшими порциями, ограничение содержания в рационе олигосаха-ридов эффективно уменьшают выраженность симптомов у большинства пациентов. Алиментарную гипогликемию иногда расценивают как "поздний демпинг-синдром". Однако истинный демпинг-синдром характеризуется вздутием живота, тошнотой, рвотой и преходящей гиперемией кожи, возникающими в результате осмотических эффектов, сопровождающих быстрое поступление пищи в тонкую кишку и усиливающихся в результате деятельности различных вазоактивных гормонов.

12. Каким образом этанол вызывает развитие гипогликемии?

Окисление этанола алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой требует участия НАД в качестве кофактора. При этом повышается соотношение НАД/НАДН, и глюконеогенез, который также является НАД-зависимым процессом, нарушается. Как показано на приведенной ниже схеме, этанол также тормозит захват печенью основных субстратов глюконеогенеза. Алкоголь, однако, не нарушает собственно процесс гликогенолиза. Торможение выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ), усиление инсулинзависимой гипогликемии и секреции инсулина в ответ на перораль-ный прием глюкозы наблюдаются после приема этанола и могут быть предрасполагающими факторами для развития у пациентов реактивной гипогликемии. 070-2.jpg

Ингибирующее действие этанола на глюконеогенез. Точки воздействия этанола отмечены "X"

13. Верно ли утверждение, что у пациентов с акромегалией более часто встречаются злокачественные заболевания желудочно-кишечного тракта?

Результаты нескольких эпидемиологических исследований и ретроспективного анализа позволяют предположить, что у пациентов с акромегалией выше частота развития злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Нередко у них встречаются рак пищевода и желудка, но чаще всего выявляется сочетание рака ободочной кишки и повышенной концентрации гормона роста; в конечном счете у пациентов с акромегалией в 3-8 раз выше риск развития рака ободочной кишки или предраковых полипов. Поражение ободочной кишки чаще встречается у мужчин старше 50 лет и у пациентов, в семье которых были случаи заболевания раком ободочной кишки. Появление трех или более мягких бородавок на коже также сопровождается увеличением риска канцерогенеза. Механизмы, лежащие в основе развития злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта, неизвестны. Гормон роста может усиливать выработку с-тус протоонкогена, а инсулиноподобный фактор роста-1 стимулирует пролиферацию клеток. Для оценки перспектив клинического течения всем пациентам с акромегалией необходимо каждые 5 лет проводить скрининговые обследования желудочно-кишечного тракта. Пациентам с высоким риском канцерогенеза скрининговые обследования нужно проводить чаще.

14. Какие последствия со стороны органов желудочно-кишечного тракта может вызывать гиперкальциемия?

Тошнота и рвота — частые проявления гиперкальциемии. Последующие потери жидкости и недостаточное ее потребление приводят к снижению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, которые вызывают дальнейшее усугубление гиперкальциемии. У пациентов с хронической гиперкалыщемией наблюдаются также запоры и анорексия. Описаны случаи сочетания острого панкреатита с гиперкальциемией любой этиологии. Нередко у пациентов с гиперпаратиреозом развивается язвенная болезнь.

15. В каких случаях следует обсуждать целесообразность хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте у пациентов, страдающих ожирением?

Хирургические вмешательства, несмотря на опасность для жизни пациента и высокую стоимость, могут давать ощутимый эффект у пациентов с выраженным ожирением (масса тела которых превышает на 100 фунтов, -45,5 кг, и более идеальную массу тела), сопровождающимся развитием различных осложнений. Ожидаемое снижение массы тела составляет приблизительно 30-40 % от дооперационного уровня в течение 6-12 мес. Однако без обязательной коррекции образа жизни в течение длительного периода, соблюдения диеты и постоянных физических упражнений многие пациенты снова набирают массу в течение нескольких лет.

16. Назовите хирургические операции, обычно применяемые для лечения патологического ожирения.

Наиболее часто выполняемой операцией у таких пациентов является наложение анастомоза между тощей и подвздошной кишкой. Это оперативное вмешательство сопровождается операционной смертностью примерно 5 %, нарушением всасывания желчных кислот, диареей, дефицитом жирорастворимых витаминов, развитием артритов, мочекаменной болезнью (отложение оксалата кальция) и заболеваниями печени. С недавнего времени большой популярностью пользуются так называемая пликация желудка (гастропластика) и наложение желудочного обходного анастомоза в связи с меньшим риском развития осложнений и меньшей частотой операционной смертности (< 1 %). После этих операций у пациентов возможно развитие дефицита железа, тиамина и витамина В12.

17. Верно ли утверждение, что у всех пациентов с синдромом множественной эндокринной неоплазии (МЭН) имеются опухоли поджелудочной железы?

Опухоли, состоящие из островковых клеток поджелудочной железы,— второе по частоте проявление (80 %) синдрома МЭН-1, который наследуется по аутосомно-доминантному принципу с высокой пенетрантностью (частотой проявления гена). Гиперплазия паращитовидных желез (95-100 %) и опухоли/гиперплазия гипофиза (60 %) также представляют собой классические составляющие синдрома МЭН-1; также иногда наблюдаются узловой зоб, гиперплазия коры надпочечников и карциноидные опухоли — производные передней кишки. Наличие опухолей поджелудочной железы не является признаком синдрома МЭН типа 2а (при этом развиваются медуллярная карцинома щитовидной железы, гиперплазия паращитовидных желез, феохромоци-тома) или синдрома МЭН типа 26 (для него характерны медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек, полипы ободочной кишки).

18. Перечислите опухоли поджелудочной железы, встречающиеся у пациентов с синдромом МЭН типа 1.

Хотя у большинства пациентов с синдромом МЭН-1 с опухолями поджелудочной железы преобладает рост какой-нибудь одной линии клеток, нередко у них наблюдается гиперплазия нескольких типов клеток. Например, у большинства пациентов с синдромом МЭН-1 выделяются полипептиды поджелудочной железы, которые можно использовать как ценные маркеры для обнаружения опухоли, хотя сами эти гормоны не вызывают каких-либо клинических проявлений. Распределение опухолей поджелудочной железы, сопровождающихся развитием клинических проявлений при синдроме МЭН-1, представлено ниже:
Гастринома 60 %
Инсулинома 30 %
ВИПома 3 %
Соматостатинома 1 %
Глюкагонома 5 %
Прочие 1 %

19. Перечислите основные клинические проявления эндокринных опухолей поджелудочной железы.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы и их клинические проявления ТИП ОПУХОЛИ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Глюкагонома Гипергликемия, анорексия, глоссит, анемия, некротизирующая мигрирующая эритема

ВИПома (синдром водянистой диареи) Водянистая диарея, гипокалиемия, гипохлоргидрия, гиперкальциемия, ацидоз

Гастринома Рецидивирующие пептические язвы, рефракторный эзофагит, диарея

Инсулинома Гипогликемия натощак, увеличение массы тела, чувство голода, нейро-гликопения (изменение психического статуса, дезориентация, кома, припадки и др.)

Полипептидома поджелудочной железы Нет



20. Что такое карциноидный синдром?

Карциноидный синдром представлен резко выраженной диареей и схваткообразными болями в животе, эпизодами гиперемии лица и туловища, поражением клапанного аппарата преимущественно правых отделов сердца и (иногда) бронхоспазмом. Диарея и поражение сердца развиваются в результате действия серотонина; тахики-нины, брадикинины, гистамин и простагландин, возможно, участвуют в развитии кожных и легочных проявлений заболевания. Так как в большинстве случаев карциноидные опухоли имеют небольшие размеры и выделяемые ими биологически активные вещества эффективно метаболизируются в печени, только у 5-10 % пациентов с кариноидными опухолями имеются какие-либо клинические проявления. Крупные, объемные опухоли с метастазами в печень или маленькие карциноидные опухоли вне системы портальной циркуляции (например, бронхиальный карциноид) наиболее часто сопровождаются развитием карциноидного синдрома. Опухоли так называемой "задней кишки" (дистальный отдел ободочной и прямая кишка) почти никогда не вызывают развитие карциноидного синдрома.

21. Опишите тактику лечения пациентов с карциноидным синдромом.

I. Общие мероприятия.
а. Введение никотиновой кислоты (большая часть триптофана расходуется на синтез серотонина).
б. Диета с высоким содержанием белков (в связи с часто развивающимся синдромом мальабсорбции).
в. Избегать стрессов, применения симпатомиметиков и алкоголя (может провоцировать или осложнять течение приступов заболевания). 
II. Лечение эпизодов гиперемии кожи.
а. Аналоги соматостатина.
б. Интерферон.
в. Н1 и Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (особенно при карциноидных опухолях желудка).
г. Феноксибензамин.
III. Лечение диареи.
а. Лоперамид и дифеноксилат.
б. Аналоги соматостатина.
в. Антисеротониновые препараты (метисергид и ципрогептадин).
г. Холестирамин (при мальабсорбции желчных кислот).
IV. Лечение астмы и бронхоспазма.
а. Метилксантиновые бронходилататоры. б. Глюкокортикоидные гормоны.
в. Не применять p-агонисты или эпинефрин (могут провоцировать или осложнять течение приступов).
V. Ограничение опухолевого роста, а. Хирургическое.
б. Эмболизация или перевязка печеночной артерии, в. Химиотерапия.
1. Стрептозоцин и фторурацил.
2. Метотрексат и циклофосфамид.
3. Интерферон.

22. Обсудите возможности терапевтического применения аналогов соматостатина при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Аналоги соматостатина, например октреотид, имеющие больший период полураспада, чем соматостатин, пригодны для подкожного введения и обладают выраженной антисекреторной активностью. Они эффективны при лечении пациентов с неоперабельными нейроэндокринными опухолями, в особенности карциноидом, ВИПомой, инсулиномой и глюкагономой. Они неэффективны для профилактики и лечения острого или хронического панкреатита, но могут быть ценным дополнением при лечении свищей поджелудочной железы, асцита и ложных кист поджелудочной железы. Выраженность секреторной диареи, развивающейся при синдроме короткой кишки, при илеостомии, амилоидозе, диабете и СПИДе, уменьшается при введении соматостатина за 15-30 мин до приема пищи. Применение данных препаратов сопровождается уменьшением клинической симптоматики у пациентов с кишечными свищами, демпинг-синдромом и синдромом раздраженной кишки. И наконец, с недавнего времени высказывается предположение, что возможно применение соматостатина, как и вазопрессина, при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

23. Назовите наиболее часто встречающееся желудочно-кишечное проявление медуллярного рака щитовидной железы.

Диарея, иногда выраженная, встречается у 30-50 % пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. В развитии диареи у этих пациентов принимают участие вазоакгивный интестинальный пептид, кинины и простагландины (кроме кальцитонина).
АКТГ и серотонин, которые также могут вырабатываться этой опухолью, вызывают развитие синдрома Кушинга и карциноидного синдрома соответственно.

24. Что такое "правило десяток" при инсулиноме?

В 10 % случаев инсулинома сочетается с синдромом множественной эндокринной неоплазии (МЭН-1).
В 10 % случаев опухоль имеет злокачественный характер.
В 10 % случаев поражения имеют двустороннюю локализацию.
В 10 % случаев диаметр опухоли менее 2 см.
В 10 % случаев встречается у пациентов старше 30 лет.



Большая семейная энциклопедия здоровья

Домашний доктор

Ребенок и лекарство

Лекарственные растения

Справочник терапевта

Большой справочник по болезням

Секреты гастроэнтерологии

Секреты дерматологии

Руководство по инфекционным болезням

Секреты ревматологии

Секреты эндокринологии

Словари