Медицина и здоровье
zdor.org.ua

 ГЛАВА VIII
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Эпидемиология. Туберкулез продолжает оставаться одной из наиболее распространенных инфекций в мире и представляет огромную опасность для здоровья населения. Заболевают в основном люди трудоспособного возраста.

Болезнь по-прежнему остается сложной социально-экономической и медико-биологической проблемой. В Республике Беларусь в последние годы туберкулез стат характеризоваться высокой тенденцией к прогрессированию, быстрым развитием каверн, полирезистентностью возбудителя болезни к противотуберкулезным лекарствам. Возросло число больных с запущенными формами как среди детей, подростков, так и среди взрослых. Связано распространение туберкулеза с усиливающимся антропогенным воздействием на биосферу и вызванным этим негативным ее влиянием на защитные функции организма; с катастрофой на Чернобыльской АЭС, приведшей ко многим негативным воздействиям на организм человека и к резко отрицательному отношению населения к рентгенофлюорографическим обследованиям на туберкулез; с увеличением числа мигрирующих групп населения; с нарастающей инфицированностью населения туберкулезом вследствие циркуляции среди населения невыявленных больных заразными формами туберкулеза; с ростом среди населения социально дезадаптированных групп и с неполноценной социальной и медицинской помощью больным.

Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается около 20 млн. больных туберкулезом, в том числе около 7 млн. - с открытой формой. Каждый год заболевает туберкулезом примерно 3,5 млн. человек и более 1 млн. умирает от него.

Этиология. Возбудитель туберкулеза относится к обширной группе микобактерий, имеет форму палочки (длина колеблется от 1,5 до 6 мкм, толщина - от 0,2 до 0,5 мкм). При исследовании под электронным микроскопом ультратонких срезов клеток микобактерий выявляются микрокапсула, клеточная стенка, цитоплазматическая мембрана, цитоплазма и четко отграниченное диффузное ядро.

Туберкулезная микобактерия - аэробный организм. Оптимальная для нее температура +38 °С. Хорошо растет на средах, содержащих яйцо, молоко, картофель, глицерин. Колонии при посеве патологического материала появляются на 10-30-й день.

Микобактерий туберкулеза весьма устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды, а также кислот, щелочей, спиртов. В то же время прямые солнечные и ультрафиолетовые лучи убивают их в течение нескольких минут, нагревание до 70 °С - через 30 мин, кипячение - в течение 5 мин. Губительно действуют на них 5 % раствор карболовой кислоты, 5 % раствор формалина, 2 % раствор хлорной извести и другие дезинфицирующие средства.

Возбудитель туберкулеза может видоизменять свою структуру вплоть до образования L-форм, когда микроб теряет оболочку и переходит в невидимую фильтрующуюся форму, сохраняя при этом способность к размножению и присущие микобактериям признаки; при определенных условиях L-формы реверсируют в первоначальное состояние и могут вызвать заболевание.

В последние годы все чаще стали выделяться от больных кислотоустойчивые микобактерии, отличающиеся по виду колоний, скорости роста и другим признакам от микобактерии туберкулеза и получившие наименование “атипичные микобактерии”. Эти микобактерии могут явиться причиной микобактериозов - заболеваний человека, сходных по клинической картине с туберкулезом. Атипичные микобактерии вызывают поражения чаще в легких и лимфатических узлах, устойчивы к противотуберкулезным препаратам.

Инфекция проникает в организм различными путями, но чаще - аэрогенно. При этом особую роль играют воздушно-капельная и пылевая инфекции. Инфекция может распространяться алиментарным путем - проникать с пищей и контактным -через поврежденные кожу, слизистые оболочки.

Патогенез. Проникновение микобактерии туберкулеза в здоровый организм человека в большинстве случаев проходит бесследно. Возникшие при этом небольшие туберкулезные изменения самопроизвольно излечиваются. Первичное заражение чаще происходит в детском возрасте, реже - в юношеском и редко -у взрослых. При первичном инфицировании туберкулез возникает лишь в 0,4-0,5 % случаев.

Болезнь чаще развивается у лиц среднего и пожилого возраста вследствие реактивации старых заглохших туберкулезных очагов, возникших при инфицировании организма микобактериями еще в детском возрасте.

Из всех органов и систем организма туберкулезом чаще поражаются легкие. В легких в месте внедрения инфекции образуется очаг специфического воспаления (первичный аффект). Образованию первичного аффекта предшествует бактериемия. В развитии первичного очага различаются 3 этапа: туберкулезной бронхопневмонии; казеозного перерождения; инкапсуляции. Локализуется первичный очаг субплеврально в различных отделах обоих легких, чаще справа. Туберкулезное воспаление переходит на лимфатические пути - развивается лимфангит; затем поражается регионарная группа лимфатических узлов - развивается бронхаденит. Так формируется первичный туберкулезный комплекс, который, как правило, подвергается анатомо-биологическому заживлению и обызвествлению.

Первичный туберкулезный очаг может сразу развиваться во внутригрудных, а также в периферических или мезентериальных лимфатических узлах.

В последующие годы инкапсулированные очаги могут обостряться, так как в них сохраняются микобактерии туберкулеза в виде фильтрующихся L-форм. Вокруг этих очагов образуется перифокальное воспаление, нарушается их целостность, расплавляются участки казеозного некроза. При распаде такого очага микробы реверсируют в свою классическую форму и дают начало развитию различных форм вторичного туберкулеза (диссеминированной, очаговой и др.).

В патогенезе туберкулеза определенную роль играет и повторная экзогенная инфекция, в результате чего образуются свежие очаги в легких или обостряются старые.

Вторичный туберкулез возникает у людей, перенесших в прошлом первичную инфекцию и обладающих, хотя и ослабленным, противотуберкулезным иммунитетом. Процесс развивается на фоне слабо выраженной аллергии, протекает хронически.

Патоморфологическая картина вторичного туберкулеза легких многообразна - от мелких, отграниченных от окружающей ткани единичных очагов до крупных множественных фокусов воспаления с распадом и образованием каверн.

При всех формах туберкулеза возникают той или иной степени патофизиологические нарушения нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени, желудочно-кишечного тракта.

Многообразие патоморфологических изменений и клинических проявлений туберкулезного заболевания обусловило необходимость выделения отдельных его форм и представления их в виде клинической классификации.

Клиническая классификация туберкулеза органов дыхания:

А. Основные клинические формы

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность: по долям, сегментам.

Фаза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+); б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др. Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфоузлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.

В строгом соответствии с клинической классификацией формулируется диагноз заболевания. Вначале указывается клиническая форма, затем - локализация процесса (по долям, сегментам легкого), фаза воспаления, выделение микобактерий туберкулеза (БК+, БК-) и осложнения. Например, диссеминированный туберкулез Si_2обоих легких в фазе распада, БК+. Легочно-сердечная недостаточность I-II ст.

Клиническаякартинаи д и а г н о з. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков возникает при .заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без локальных проявлений, определяемых рентгенологическим и другими методами исследований. Туберкулезная интоксикация выявляется у детей (подростков) с впервые положительными, усиливающимися в процессе наблюдения и гиперергическими реакциями на туберкулин. Она характеризуется активностью туберкулезного процесса, сопровождается ухудшением общего состояния, выражающимся в периодическом повышении температуры тела до субфебрильных цифр; ухудшением аппетита; появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенная нервная возбудимость или ее угнетение, головная боль, тахикардия); небольшим увеличением периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; небольшим увеличением печени, реже селезенки; остановкой физиологической прибавки или дефицитом массы тела; склонностью к интеркуррентным заболеваниям; изменением картины периферической крови (нерезко выраженным повышением СОЭ, сдвигом нейтрофилов влево, эозинофилией, лимфопенией); изменением иммунологического статуса (снижением числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).

При обследовании следует использовать современные методы диагностики, включая прямые и боковые рентгенограммы, томограммы средостения в различных проекциях, бронхоскопию, туберкулино-провокационные пробы (гемо-туберкулиновые, протеино-туберкулиновые, иммуно-туберкулиновые и др.) до и после подкожного введения туберкулина - 10-20 ТЕ ППД-Л, а также бактериологическое исследование. В сомнительных случаях рекомендуется применять пробное лечение противотуберкулезными препаратами длительностью до 3 мес.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже -у лиц в возрасте 18-25 лет с “виражом” туберкулиновой реакции. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации, особенно при вовлечении в процесс серозных оболочек (плеврит, полисерозит) и бронхов.

Различаются неосложненное и осложненное течение первичного комплекса. При осложненном течении могут наблюдаться обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза в других участках легкого, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез. Могут быть параспецифические аллергические реакции, повышенная чувствительность к туберкулину.

В современных условиях у большинства больных первичный комплекс, особенно под влиянием химиотерапии, протекает малосимптомно, подвергаясь рассасыванию, уплотнению и обызвествлению. Обызвествление первичного очага в легких и лимфатических узлах у взрослых бывает редко. За последние десятилетия все реже наблюдается первичный туберкулезный комплекс с типичной биполярностью.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается в результате первичного заражения туберкулезом детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имеющихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Различаются инфильтративный, опухолевидный и так называемые малые варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.

Опухолевидный (туморозный) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов, проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.

При позднем выявлении заболевания и неэффективном лечении возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как “маски” хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).

“Малые” варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика “малых” вариантов туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (изменение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации.

При всех вариантах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхолегочные формы процесса).

Диссеминированный туберкулез легких. Характерные признаки: интоксикация, бактериовыделение, высокая сенсибилизация организма, тенденция к генерализации процесса, вовлечение в процесс серозных оболочек. Протекает на фоне резко сниженной реактивности организма как острый, подострый и хронический. Острая форма диссеминированного туберкулеза легких развивается внезапно, чаще у детей и подростков, реже у взрослых (в основном в пожилом возрасте), и представляет собой милиарный туберкулез.

Милиарный туберкулез выделен как самостоятельная форма туберкулеза из диссеминированного. Милиарный туберкулез характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез встречается как поражение только легких. Милиарный туберкулез чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза. По клиническому течению выделяются тифоидный вариант, характеризующийся лихорадкой и резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации; менингеальный (менингит, менингоэнцефалит) как проявление генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов,расположенных чаще симметрично и лучше видимых на рентгенограммах и томограммах. Изменения в легких можно выявить рентгенографически не ранее чем на 7- 10-й день от начала заболевания.

Объективно: тахикардия, одышка, цианоз, в легких мелкие влажные хрипы. В крови - небольшой лейкоцитоз с моноцитозом и лимфопенией. Рентгенологически к 7-10-му дню заболевания в легких в большинстве случаев выявляется мелкоочаговое обсеменение.

Подострая форма диссеминированного туберкулеза легких характеризуется постепенным началом. У больных отмечаются слабость, снижение аппетита, ночные поты, повышение температуры тела до 37,5 °С, нарушение сна, появление сухого, иногда с мокротой кашля. В отдельных случаях эта форма туберкулеза легких может протекать инапперецептно. В ряде случаев подострый Диссеминированный туберкулез легких протекает одновременно со специфическими поражениями гортани, трахеи, плевры и др. При объективном обследовании выявляется укорочение перкуторного звука с обеих сторон грудной клетки, преимущественно в верхних отделах; при аускультации - в верхних отделах легких жесткое или с бронхиальным оттенком дыхание, на фоне которого выслушиваются сухие, реже влажные хрипы. Показатели крови мало отличаются от таковых при острой форме. Рентгенологически при подостром процессе в верхних отделах легких определяется мелкоочаговая диссеминация, в нижних - крупные очаги с экссудативной реакцией. Последние подвергаются распаду с образованием так называемых штампованных (тонкостенных) каверн.

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯХронический диссеминированный туберкулез легких- наиболее частая форма диссеминированных поражений легких у взрослых. У больных наблюдаются выраженная возбудимость нервной системы, склонность к неадекватным реакциям, адинамия, кровохарканье, повышенная потливость ночью, снижение массы тела, функции надпочечников, АД. Частые спутники хронического диссеминированного туберкулеза легких - сухой или экссудативный плеврит, а также специфические поражения гортани, почек, костей и других органов. При перкуссии грудной клетки может выявляться укорочение перкуторного звука в верхних отделах легких, выслушивается жесткое с бронхиальным оттенком дыхание. Иногда прослушиваются единичные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы, особенно при наличии каверн. В период обострения болезни в крови отмечаются лейкоцитоз с умеренным сдвигом до палочкоядерных клеток, повышение СОЭ, снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счет увеличения количества глобулинов. В мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются микобактерии туберкулеза. При ремиссии патологических реакций со стороны крови не наблюдается. Довольно выраженная картина изменений в легких обнаруживается рентгенологически: двусторонность поражения, полиморфизм очаговых теней, чередование мелких и более крупных очагов, четко очерченных очагов и свежих, плохо контурируемых фокусов затемнения. Локализуются поражения преимущественно в I-II сегментах легких на фоне мелкопетлистой фиброзной сетки. Тени корней подтянуты кверху, имеются уплотнения плевры. При длительном волнообразном течении процесса развиваются фиброзно-рубцовые изменения, более выраженные в верхних отделах легких, а также полости распада и каверны. В результате этого значительная часть легких выключается из акта дыхания, возникает легочная, а в последующем и сердечная недостаточность.

Очаговый туберкулез легких. Относится к малым формам туберкулеза, протяженностью не более 1-2 сегментов, протекает, как правило, доброкачественно, составляет 60-65 % всех форм легочного туберкулеза. К очаговым относятся процессы с диаметром очага не более 1 см. Различаются две разновидности очагового туберкулеза: мягкоочаговый и фиброзно-очаговый. Клинически они протекают без выраженных симптомов, а часто культативно - жесткое или везикулярно-бронхиальное дыхание, при распаде очагов - дыхание с влажными мелкопузырчатыми хрипами. Со стороны показателей гемограммы и СОЭ отклонений от физиологической нормы не наблюдается. При многократном исследовании мокроты или промывных вод бронхов бактериологическим методом только в 15-25 % случаев удается обнаружить микобактерии туберкулеза. Решающая роль в диагностике очагового туберкулеза легких отводится рентгенологическому методу исследования. Недавно возникшие свежие очаги на рентгенограмме представлены округлыми небольшими фокусами затемнения малой интенсивности с расплывчатыми контурами. При обострении старых очагов вокруг них видна зона перифокального воспаления. Рентгенологические изменения детализируются томографическим исследованием легких. При этом выявляется до 80 % малых полостей распада, невидимых на обзорной и даже прицельной рентгенограмме.

Инфильтративный туберкулез легких. Инфильтрат представляет собой экссудативно-пневмонический очаг с казеозом в центре и выраженной перифокальной реакцией, склонный к быстрому распаду и обсеменению. Различаются инфильтраты облаковидные, круглые и лобарные (добиты). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза во многом сходны с таковыми при других заболеваниях легких, особенно напоминают течение неспецифической пневмонии. Острое начало наблюдается в основном при облаковидных инфильтратах и характеризуется высокой температурой тела (до 38 °С), ознобом, потливостью, сухим или с выделением мокроты кашлем, болями в грудной клетке, одышкой. Нередко первым признаком инфильтративного туберкулеза является кровохарканье или легочное кровотечение.

В то же время заболевание может развиваться постепенно. В таких случаях начальные симптомы слабо выражены. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, утомляемость, повышенную раздражительность, потливость, субфебрильную температуру тела, снижение аппетита. Перкуторные изменения обычно нерезко выражены, при аускультации легких в области крупных инфильтратов прослушиваются мелко- или среднепузырчатые влажные хрипы, если есть каверна - бронхиальное дыхание и звучные влажные крупнопузырчатые хрипы. В крови небольшой лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, повышенная СОЭ. В мокроте и промывных водах бронхов в 70 % случаев обнаруживаются микобактерии туберкулеза. На рентгенограмме инфильтраты представлены образованиями от 1 до 3 см в диаметре, которые часто локализуются в 1, 2 и 6-м сегментах легкого. Свежие инфильтраты соединяются дорожкой с корнем легкого, которая представляет собой отображение перибронхиальных и периваскулярных воспалительных изменений. Более точные сведения о структуре инфильтрата и наличии каверны дает томографическое исследование.

Казеозная пневмония выделена в качестве самостоятельной нозологической формы из инфильтративного туберкулеза. Она характеризуется наличием в легочной ткани воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Отмечаются тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, обильные хрипы в легких, резкий сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоз, высокая СОЭ, массивное бактериовыделение. При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн. Патогенетически казеозная пневмония может быть как самостоятельным проявлением болезни, так и осложнением инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Туберкулема легких - изолированный, четко очерченный, инкапсулированный соединительной тканью творожисто-некротический округлой формы более 1 см в диаметре очаг в легком. Возникает она из инфильтратов вследствие инкапсулирования ее центрального казеозно-пневмонического фокуса, из крупных очагов при диссеминированном и очаговом туберкулезе легких, а также в результате заполнения каверн казеозными массами и облитерации дренирующих бронхов. Нередко туберкулема легких формируется без клинических проявлений или имеют место слабо выраженные симптомы туберкулезной интоксикации. Физикальными и лабораторными методами почти не выявляется патология. На рентгенограмме туберкулема обычно представлена четко очерченным образованием однородной или неоднородной структуры, локализующимся в 1, 2 и 6-м сегментах легкого. При распаде туберкулемы выявляется полость, располагающаяся эксцентрично. Структура туберкулемы хорошо отражается на томограммах.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием тонкостенной, изолированной каверны, располагающейся в мало измененной легочной ткани при отсутствии инфильтративных и фиброзных изменений. Развивается эта форма туберкулеза у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, позднем выявлении заболевания, несвоевременно начатом или неправильно проводимом лечении (обычно к 4-6-му мес проводимой химиотерапии). Симптомы интоксикации нерезко выражены. Больные отмечают быструю утомляемость, слабость, субфебрильную температуру, повышенную потливость, отсутствие аппетита, кашель с выделением мокроты. При перкуссии определяется легочный звук или его притупление с тимпаническим оттенком, при аускультации -ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком и влажными мелко- и среднепузырчатыми хрипами. В гемограмме - умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная до 20-40 мм/ч СОЭ. В мокроте у большинства рольных обнаруживаются эластические волокна и микобактерии туберкулеза. Рентгенологическое исследование (обзорная и прицельная рентгенография, томография) позволяет определить величину и локализацию каверны, характер ее стенок, состояние окружающей легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - далеко зашедший распространенный процесс, для которого характерна каверна с выраженной фиброзной стенкой, фиброзными изменениями легочной ткани, смещением органов средостения в пораженную сторону, бронхогенной диссеминацией и длительным течением. Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза достаточно выражены, и постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Типичные симптомы: постоянный кашель с мокротой, боли в груди, слабость, снижение массы тела, плохие сон и аппетит, кровохарканье, повышение температуры тела, ночные поты. При осмотре больного отмечаются западение над- и подключичных пространств, острый надчревный угол, уплощенная грудная клетка, отставание при дыхании одной из ее половин. Перкуторно определяется притупление звука в местах утолщения плевры и обширного фиброза в легких, а также над массивными инфильтративными очагами. Здесь же прослушивается ослабленное дыхание: над большими кавернами с дренирующими бронхами - бронхиальное, над гигантскими- амфорическое. Как правило, постоянно прослушиваются крупнопузырчатые звонкие влажные хрипы. Процесс склонен к периодическим обострениям, в результате чего происходит бронхогенная диссеминация в непораженные отделы легких. В этот период в крови - нерезко выраженный лейкоцитоз, повышенная до 30-50 мм/ч СОЭ. В мокроте - в большом количестве микобактерии туберкулеза и эластические волокна. На рентгенограмме могут обнаруживаться каверны с грубыми деформированными стенками ввиду неравномерно выраженного фиброза окружающей легочной ткани, тяжистость от рубцовых изменений, очаги бронхогенной диссеминации в средних и нижних отделах обоих легких, утолщение плевральных листков, плевральные сращения, уменьшение объема легкого вследствие его сморщивания (замещения легочной ткани фиброзной), смещение органов средостения в наиболее пораженную сторону.

Цирротический туберкулез легких характеризуется массивным разрастанием грубой соединительной ткани в легком и плевре вследствие инволюции выраженных инфильтративных, диссеминированных форм туберкулеза, фиброзно-кавернозного процесса, что проявляется нарушением функции органов дыхания. Развиваются бронхоэктазы, эмфизема легких, а также выраженные признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

На этом фоне сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса. Больные цирротическим туберкулезом страдают от одышки, кашля и кровохарканья. Симптомы туберкулезной интоксикации не выражены, температура тела нормальная. Грозным осложнением этой формы туберкулеза является легочное кровотечение. Объективно: грудная клетка деформирована, межреберные промежутки сужены, втягиваются при вдохе; на стороне поражения - западение грудной клетки, резкое отставание ее в акте дыхания. Перкуторно над участками цирроза определяется тупость, в нижних отделах легких - тимпанический оттенок звука (эмфизема). Аускультативно над областью цирроза выявляется ослабленное с бронхиальным оттенком дыхание, постоянно прослушиваются сухие и влажные хрипы. Изменения в крови не выражены, обычно связаны с присоединением к цирротическому процессу неспецифической пневмонии. В мокроте микобактерии туберкулеза отсутствуют. На рентгенограмме легких в области пораженных участков отмечаются диффузное понижение прозрачности за счет фиброзных изменений, четко очерченные очаги. Непораженные участки легких эмфизематозно расширены. Корень легкого подтянут кверху, отходящие от него сосуды располагаются вертикально (симптом “плакучей ивы”). Цирротически сморщенная доля легкого значительно уменьшена в объеме. При обнаружении на фоне цирроза каверны процесс относится к фиброзно-кавернозной форме туберкулеза.

Туберкулезный плеврит. Различаются фибринозные (сухие) и экссудативные плевриты. Подавляющее большинство из них бывает следствием туберкулеза плевры. При фибринозном плеврите ведущими клиническими симптомами являются плевральные боли и сухой кашель. Симптом Штернберга (болезненность при пальпации большой грудной и трапециевидной мышц) положительный. Часто фибринозный плеврит развивается постепенно, но может начинаться и остро, с повышения температуры тела, резких болей при дыхании, одышки. Объективно отмечаются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании и ограничение подвижности легочного края. Пальпаторно определяются болезненность и напряжение мышц на стороне плеврита. При перкуссии отмечается притупление звука, при аускультации - ослабленное дыхание и шум трения плевры. В крови -умеренный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, СОЭ повышена.

Экссудативные плевриты по характеру выпота могут быть серозными и гнойными. В начале заболевания по мере накопления экссудата нарастает одышка, появляется тахикардия, повышается АД. Температура тела поднимается до 38-39 °С. При осмотре больного отмечаются увеличение объема пораженной половины грудной клетки и ее отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков. Перкуторно при наличии экссудата определяется тупость звука в нижнелатеральных отделах грудной клетки. Верхняя граница притупления образует параболическую линию Дамуазо. Сзади, между позвоночником и восходящей линией тупости звука, образуется треугольник с более ясным перкуторным звуком и тимпаническим оттенком (треугольник Гарланда), а на здоровой стороне паравертебрально -треугольник притупления Грокко-Раухфуса. Аускультативно на уровне тупости звука выявляется значительное ослабление дыхания. В начальной стадии развития плеврита и при рассасывании экссудата прослушивается шум трения плевры. Характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания. В крови - небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, лимфо- и эозинопения, моноцитоз. СОЭ повышена до 50-60 мм/ч. Рентгенологически выявляется затемнение в задненижних и латеральных отделах легкого. Верхняя граница его представляет собой дугообразную линию. Органы средостения смещаются в противоположную сторону. Для установления диагноза и этиологии заболевания необходимо произвести плевральную пункцию. При серозном характере выпота жидкость прозрачная, слегка опалесцирует, желтоватого цвета. Удельный вес колеблется от 1015 до 1020, содержание белка - от 3 до 6 %. В начальной стадии болезни преобладают нейтрофилы, при стихании воспалительных явлений - лимфоциты. При гнойном плеврите выпот мутный, содержит в основном нейтрофилы, часто микобактерии туберкулеза.

Гнойные специфические (туберкулезная эмпиема) плевриты начинаются остро, с внезапным и резким повышением температуры тела, ознобом, одышкой, болями в боку, выраженной общей слабостью. Состояние больных, как правило, средней тяжести или тяжелое. Изменения крови резко выражены: повышенная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Длительное пребывание гноя в плевральной полости может привести к прорыву эмпиемы в бронх. При этом больные начинают выделять с кашлем значительное количество гнойной мокроты.

Туберкулез трахеи и бронхов представляет собой осложнение у больных с деструктивными формами туберкулеза легких и массивным бактериовыделением. В ряде случаев поражение бронхов возникает в результате перехода воспалительного процесса с внутригрудных лимфатических узлов на стенку бронха. Клинически заболевание проявляется упорным приступообразным кашлем с выделением небольшого количества мокроты, болями в области грудины и в межлопаточном пространстве, одышкой при отсутствии признаков прогрессирования процесса в легких. Аускультативно: в легких сухие хрипы, шумное дыхание, выслушиваемое во втором-третьем межреберье или около позвоночника на уровне III-V грудных позвонков. Важным методом диагностики туберкулеза трахеи и бронхов является трахеобронхоскопия.

Лечение. Проводится строго индивидуально в зависимости от характера туберкулезного процесса и общего состояния больного. Ведущим методом лечения является химиотерапия. Используются также десенсибилизирующие средства, гормональные препараты и витамины, туберкулинотерапия, гигиено-диетическое и санаторно-курортное лечение. В показанных случаях применяются коллапсотерапия и хирургическое лечение.

Высокой эффективностью отличаются широко применяемые методики внутривенного введения некоторых противотуберкулезных препаратов и аэрозольтерапии антибактериальными препаратами под воздействием постоянного тока. Внедрены в практику методики интермиттирующей (прерывистой) химиотерапии и амбулаторного лечения больных без отрыва от производства.

Хирургический метод занимает особое место в комплексном лечении больных туберкулезом легких. Ведущее место по частоте применения в современной фтизиохирургии отводится резекции легких (сегментэктомии, лобэктомии, пульмонэктомии). Реже стали использоваться коллапсохирургические операции (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз) и операции непосредственного воздействия на каверну (кавернотомия, каверно-пластика, дренирование каверны). При эмпиемах плевры успешно применяется плеврэктомия.

Благодаря широкому внедрению в практику высокоэффективных противотуберкулезных лекарств резко сократились показания к методам коллапсотерапии (искусственному пневмотораксу, пневмоперитонеуму).

Одним из наиболее приоритетных направлений считается проведение стандартизованной полихимиотерапии, которая обеспечивает излечение больных с бактериовыделением не менее чем в 85 % случаев.

Усовершенствованная методика лечения больных туберкулезом предполагает на 1-м (начальном) этапе (до 2-3 мес) обязательное использование одновременно не менее 4 наиболее активных противотуберкулезных средств: изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина или этамбутола; на 2-м (фаза продолжения) этапе (до 2-6 мес) - тиоацетазона, изониазида и рифампицина в оптимальных дозах, которые зависят от массы тела, возраста больного и режима лечения.

На начальном этапе лечения доза лекарственных средств должна составлять: изониазида - 5-10 мг/кг в сутки ежедневно или 3 раза в неделю (максимальная суточная доза - до 750 мг); рифампицина - 10 мг/кг (максимальная суточная доза - 600 мг) ежедневно или интермитгирующим методом; пиразинамида - в течение первых 2 мес 30 мг/кг в сутки, затем - та же доза при ежедневном приеме или 50 мг/кг 3 раза в неделю; стрептомицина - 15 мг/кг (максимальная суточная доза - до 1 г, для лиц старше 60 лет - 500-750 мг); этамбутола - 25 мг/кг в сутки не более 2 мес, затем - 15 мг/кг в сутки ежедневно или 40 мг/кг 3 раза в неделю.

При наличии лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза в схему лечения включаются одновременно 5-6 антибактериальных препаратов, в том числе офлоксацин, ципрофлоксацин или ломефлоксацин (400 мг 1 раз, при хорошей переносимости - 2 раза в сутки).

Режимы химиотерапии, предложенной ВОЗ, различны в зависимости от категории больных.

1-я категория - впервые выявленные больные туберкулезом легких, с наличием деструкции или без нее, с обнаружением микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии мазка или посева, а также впервые выявленные больные с тяжелыми, распространенными формами легочного и внелегочного туберкулеза.

2-я категория - больные туберкулезом с обострением и рецидивом заболевания, а также неэффективно лечившиеся химиопрепаратамис продолжающимся выделением микобактерий.

3-я категория - впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания без деструкции с обнаружением или без обнаружения микобактерий туберкулеза. В эту категорию входят также впервые выявленные лица без убедительных клинико-рентгенологических признаков активности процесса.

4-я категория - больные хроническими формами туберкулеза, ранее лечившиеся противотуберкулезными препаратами с наличием клинических и рентгенологических признаков прогрессирования процесса (интоксикация, перифокальная инфильтрация, очаги отсева), в том числе продолжающие выделять микобактерий, характеризующиеся лекарственной резистентностью.

Для 1-й категории больных рекомендуется на 1-м этапе (2-3 мес) в условиях стационара лечение проводить 4 наиболее активными противотуберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин или этамбутол) в сочетании с патогенетическими методами лечения. В дальнейшем тактика химиотерапии меняется в зависимости от результатов лечения.

В случае закрытия полостей распада, прекращения бактерио-выделения больной переводится на 2-й этап лечения (в санаторных либо амбулаторных условиях) 2 противотуберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин) ежедневно или три раза в неделю, продолжительность данного этапа лечения составляет

4 мес. На 2-м этапе возможна и альтернативная схема химиотерапии, включающая в себя ежедневный прием изониазида в сочетании с этамбутолом или тиоацетазона в оптимальной дозе с учетом массы тела и возраста больного. Однако продолжительность альтернативной схемы химиотерапии должна составлятьне менее 6 мес. Продолжительность 1-го и 2-го этапов лечения у выше указанной группы больных составляет 6-8 мес.

При сохранении полостей в легких или бактериовыделения через 3 мес 1-го этапа лечения отменяется стрептомицин, но продолжается интенсивное лечение в течение еще 1 мес, а затем больной переводится на 2-й этап лечения (изониазид + рифампицин или изониазид + этамбутол 3 раза в неделю). Продолжительность 2-го этапа лечения составляет не менее 5 мес. В зависимости от переносимости химиопрепаратов и характера чувствительностимикобактерий туберкулеза у данной категории больных схема лечения требует коррекции каждые 3 мес. В случае сохранения деструкции в легких и отсутствия показаний к хирургическому лечению основной курс химиотерапии заканчивается через 9 мес из-за ее дальнейшей неперспективности. На 2-м этапе лечения и у данной категории больных может быть также использована альтернативная схема химиотерапии (ежедневный прием изониазида + тиоацетазон или изониазида + этамбутол), но продолжительность ее должна составлять не менее 6 мес.

Больные 2-й категории являются наиболее сложными при подборе химиопрепаратов, так как у большинства из них выявляется лекарственная полирезистентность микобактерий туберкулеза. Поэтому этой группе больных целесообразно назначать до 5 химиопрепаратов: изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол + стрептомицин или канамицин. После 2 мес лечения отменяется стрептомицин или канамицин и лечение продолжается еще 1 мес 4 препаратами. Если после 3 мес лечения микобактерий по-прежнему обнаруживаютсяв мазках мокроты, то химиотерапия под контролем медицинских работников (в стационарных либо санаторных условиях) продолжается до получения отрицательных результатов микроскопии или до перевода больных в категорию хронических. Продолжительность 1-го этапа лечения составляет 3 мес, 2-го этапа - до 5 мес. В режим химиотерапии 2-го этапа лечения входят следующие препараты: изониазид + этамбутол + рифампицин 3 раза в неделю.

Больные 3-й категории с малыми формами заболевания, без деструкции, ограниченными по своей локализации (очаговый, инфильтративный туберкулез легких, бронхаденит, междолевой и костальный плевриты, туберкулез бронхов), с обнаружением или без обнаружения микобактерий туберкулеза, получают на 1-м этапе лечения полихимиотерапию, включающую 3 противотуберкулезных препарата: изониазид + рифампицин + пиразинамид или стрептомицин в течение 2 мес; затем пиразинамид или стрептомицин отменяются, и лечение продолжается двумя препаратами (изониазид + рифампицин) ежедневно или 3 раза в неделю еще 2 или 6 мес в зависимости от схемы лечения. При приеме изониазида + рифампицин 3 раза в неделю продолженный курс лечения составляет 2 мес; при приеме изониазида + тиоацетазон или этамбутола - 6 мес. В таких случаях продолжительность основного курса химиотерапии составляет 4-8 мес.

Лечение впервые выявленных лиц без убедительных клинико-рентгенологических признаков активности процесса в легких должно осуществляться на 1-м этапе в течение 2 мес в дневных стационарах либо в санаторных условиях 3 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин), как правило, после предварительного стационарного комплексного исследования. Если под влиянием проводимой химиотерапии наблюдается положительная динамика, лечение продолжается в амбулаторных условиях ежедневно или три раза в неделю 2 препаратами (изониазид + рифампицин или пиразинамид) еще 2 мес, и процесс расценивается как активный. При отсутствии динамики через 2 мес лечения процесс в легких рассматривается как неактивный, химиотерапия прекращается и больной переводится в VII группу диспансерного наблюдения.

Лечение больных 4-й категории с хроническими формами туберкулеза проводится аналогично лечению больных 2-й категории. Эти больные, как правило, постоянно выделяют лекарственно-полирезистентные микобактерий. В режим полихимиотерапии целесообразно включать также офлоксацин, ципрофлоксацин или ломефлоксацин, особенно при осложнении туберкулезного процесса бактериальной инфекцией. Продолжительность химиотерапии определяется результатами исследования мокроты методом бактериоскопии мазка и составляет до 9 мес, при отсутствии эффекта лечение прекращается из-за его неперспективности.

На всех этапах лечения должен соблюдаться постоянный строгий контроль за приемом химиопрепаратов с внесением своевременной коррекции в режим лечения, что отражается в карте антибактериальной терапии больного. Кроме того, производится оценка результатов лечения больных всех категорий отдельно по каждому этапу по результатам прямой микроскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нельсену, с количественной оценкой выделяемых микобактерий.

В группах больных туберкулезом, не выделяющих микобактерий туберкулеза, оценка эффективности полихимиотерапии осуществляется по результатам клинического обследования (нормализация показателей лабораторного исследования, рассасывание воспалительной реакции, очагов диссеминации, закрытие полостей распада по данным рештенотомографического исследования).

В р а ч е б н о-трудовая экспертиза. Согласно существующему положению, больные туберкулезом являются утратившими трудоспособность.

Лечащий врач вправе направить больного в любое время (не позднее 6 мес со дня заболевания) во МРЭК для подтверждения временной нетрудоспособности или установления инвалидности (стойкой утраты трудоспособности).

По степени стойкой нетрудоспособности больных туберкулезом различаются три группы инвалидности. Третья группа инвалидности устанавливается больным, частично утратившим свою трудоспособность постоянно или на длительный период.

Вторая группа определяется у больных туберкулезом со значительными нарушениями функций организма, обусловленными хроническими распространенными процессами, большими посттуберкулезными изменениями в различных органах и системах. Эти больные способны выполнять работу некоторых видов лишь в специальных условиях.

К инвалидам первой группы причисляют больных с резкими функциональными нарушениями, вызванными длительным хроническим туберкулезным процессом. В отличие от инвалидов второй группы они не только не могут выполнять какую бы то ни было профессиональную работу, но и нуждаются в повседневном постороннем уходе, надзоре или помощи.

Профилактика. Предупредительную роль в заболевании туберкулезом играют физическая культура, спорт, рациональный отдых, отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя и др.).

Различаются социальная профилактика - проведение общих оздоровительных мероприятий, рациональное трудоустройство; специфическая профилактика - вакцинация и ревакцинация населения против туберкулеза; санитарная профилактика - организация и проведение санитарных и гигиенических мероприятий, особенно в очагах туберкулезной инфекции; химиопрофилактика туберкулеза - предупредительный прием противотуберкулезных препаратов людьми с повышенным риском заболевания и рецидива туберкулеза.

Организация противотуберкулезной работы участкового врача-терапевта городской поликлиники. Участковый врач-терапевт поликлиники в диагностике туберкулеза участвует при: проведении сплошных флюорографических осмотров населения на туберкулез, рентгенологическом обследовании каждого впервые обращающегося в поликлинику за медицинской помощью; поликлиническом диспансерном наблюдении за здоровыми и больными лицами; наблюдении в условиях поликлиники за рентгеноположительными лицами (с малыми остаточными метатуберкулезными изменениями); поликлиническом обслуживании лиц с отягощающими здоровье факторами; осуществлении поликлиникой совместно с фтизиатром консультативной работы.

Участковый врач-терапевт следит за четким проведением профилактических медицинских осмотров.

На основании материалов этих осмотров он совместно с фтизиатром выделяет лиц с факторами риска по заболеванию туберкулезом. Участковый врач-терапевт также должен быть ориентированным в результатах рентгенофлюорографических осмотров всех впервые обратившихся в текущем году за медицинской помощью в поликлинику, выписанных под наблюдение поликлиники лиц из стационаров, ежегодного рентгенофлюорографического обследования лиц, состоящих на диспансерном учете поликлиники по поводу нетуберкулезных заболеваний, а также длительно и часто болеющих.

На каждом терапевтическом участке учитываются угрожаемые в отношении туберкулеза контингенты, т. с. с повышенным риском заболевания туберкулезом, и составляются графики их обследования.

В практике выделяются следующие факторы риска, или факторы, прогнозирующие заболевание туберкулезом: неблагоприятные условия труда и быта; вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания); сопутствующие заболевания (диабет, психические болезни, пневмокониозы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания легких); возрастно-физиологические изменения (половое созревание, беременность, послеродовый период); последствия медикаментозного лечения (длительная стероидная терапия и др.).

Эти лица не подлежат учету в противотуберкулезном учреждении, но нуждаются в ежегодном тщательном обследовании на туберкулез.

Участковым врачом-терапевтом также ведется отдельный учет лиц, длительно и часто болеющих респираторными заболеваниями, длительно температурящих и больных с невыясненным диагнозом, инвалидов и участников Отечественной войны. Им должен выполняться необходимый минимум клинических исследований - сбор анамнеза, физическое и рентгенологическое, туберкулиновые пробы, многократное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.

Особое внимание обращается на лиц, перенесших грипп или гриппоподобные заболевания, что может способствовать активизации старых туберкулезных изменений или обострению скрыто протекающего активного туберкулеза. Всем лицам, находящимся на больничном листе по поводу любого респираторного заболевания, перед его закрытием необходимо провести флюорографическое обследование.

Поликлиническая служба должна быть осведомлена о лицах, проживающих с больным, выделяющим микобактерии туберкулеза. Это позволяет сохранять настороженность при их обращении в поликлинику по поводу любого заболевания. Участковый врач-терапевт следит за тем, чтобы в медицинскую карту обязательно вносились развернутый диагноз туберкулеза в соответствии с клинической классификацией и сведения о его изменениях. На лицевой стороне медицинской карты делается цветная маркировка о наличии у больного туберкулеза или указывающая на то, что данный человек находится в контакте с бактериовыделителем.

Профилактический раздел работы поликлиники основывается на проведении общеукрепляющих и оздоровительных мероприятий на промышленных предприятиях, постановке пробы Манту с 2 ТЕ для отбора лиц с гиперергическими реакциями и для ревакцинации БЦЖ (до 30-летнего возраста), химиопрофилактическом лечении изониазидом по рекомендации противотуберкулезного диспансера лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин, с малыми остаточными метатуберкулезными изменениями в сочетании с отягощающими факторами, а также снятых с учета противотуберкулезных диспансеров.

Особое внимание в поликлиниках должно придаваться постоянному повышению знаний врачей по туберкулезу. Необходимо изучать особенности течения туберкулеза в современных условиях, вопросы дифференциальной диагностики, подробно разбирать причины несвоевременного выявления заболевания, случаи диагностики его запущенных форм.

Флюорография. Флюорографическому обследованию с профилактической целью подлежат лица, достигшие 12-летнего возраста, а на территориях с благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу - 15-летнего возраста. Система флюорографических осмотров населения определена приказом Министерства здравоохранения.

Участковые врачи-терапевты поликлиник обеспечивают полный и точный учет населения, подлежащего рентгенофлюорографическому обследованию в текущем году, а также учет лиц, прошедших обследование.

Массовое рентгенофлюорографическое обследование населения эффективно, если осуществляется на основе картотечного учета всех жителей. Картотеки в городских поликлиниках могут храниться как у участковых врачей-терапевтов (по терапевтическим участкам), так и централизованно во флюорографическом кабинете, что наиболее рационально. Непосредственное ведение картотечного учета рентгеноосмотров поручается участковым врачам-терапевтам поликлиник,медсанчастей, здравпунктов.

Ежегодным профилактическим флюорографическим осмотрам подлежат: лица, впервые в данном году обращающиеся в поликлинику или находящиеся на стационарном лечении; обязательные контингенты населения (работники дошкольных и школьных учреждений, молочнотоварных ферм, сферы обслуживания и др.); контингенты повышенного риска заболевания туберкулезом.

После обследования населения врачебного участка врач флюорогруппы передает результаты обследования на каждого жителя в поликлинику для внесения их в карты.

Нетранспортабельные и отказавшиеся от рентгенофлюорографического осмотра лица должны обследоваться путем исследования мокроты (промывных вод бронхов) методом посева на микобактерии туберкулеза.

Лица с патологическими изменениями на флюорограммах подлежат рентгенологическому дообследованию. Рентгенолог, проводивший их дообследование, при наличии изменений, требующих дальнейшего клинического обследования и лечения, направляет их с этой целью к участковому врачу-терапевту независимо от характера предполагаемого заболевания. Участковый врач-терапевт после осмотра больного решает вопрос о лечении или направлении его в соответствующее лечебное учреждение (противотуберкулезный или онкологический диспансер, кардиологический кабинет, кабинет профпатологии и т. д.). Если направленный флюорографическим кабинетом больной не явится в поликлинику или специализированный диспансер, участковый врач должен принять меры к привлечению его для обследования и лечения.

После завершения обследования в поликлинике или в специализированном учреждении участковый врач-терапевт представляет сведения об окончательном диагнозе больного врачу флюорографического кабинета (передвижной станции).

Участковый врач-терапевт следит за полнотой флюорографического обследования лиц, впервые в данном году обратившихся в поликлинику, часто и длительно болеющих гриппом, пневмониями, катарами верхних дыхательных путей, бронхитами, а также лиц с неустановленным диагнозом болезни. Особое внимание обращается на рентгеноосмотры лиц с малыми остаточными туберкулезными изменениями органов дыхания, диспансерных контингентов.

Туберкулинодиагностика. Для определения инфицированное™ туберкулезом, выявления лиц с повышенной туберкулиновой чувствительностью, отбора лиц для ревакцинации БЦЖ, а также в целях дифференциальной диагностики участковый врач-терапевт проводит туберкулинодиагностику населения врачебного участка, используя пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л согласно инструкции по применению туберкулиновых проб.

Проба Манту производится на внутренней поверхности средней трети предплечья после предварительной обработки участка кожи 70 ° этиловым спиртом. Результаты пробы оцениваются через 72 ч путем измерения миллиметровой линейкой поперечного (по отношению к оси руки) размера инфильтрата.

Если инфильтрат отсутствует или имеется только уколочная реакция (0-1 мм), то проба Манту расценивается как отрицательная. При инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии без инфильтрата проба считается сомнительной. Положительный результат регистрируется при инфильтрате диаметром 5 мм и больше. Кроме того, выделяются гиперергические туберкулиновые реакции, при которых размер инфильтрата у детей и подростков соответствует 17 мм и больше, а у взрослых - 21 мм и больше, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата.

Лица с гиперергическими реакциями на туберкулин должны направляться в противотуберкулезный диспансер (кабинет) для обследования и химиопрофилактического лечения, а в случае выявления туберкулеза -. для длительной антибактериальной терапии. При этом указываются следующие сведения: учреждение - изготовитель туберкулина, серия, контрольный номер и срок его годности; дата проведения туберкулиновой пробы, размер инфильтрата (в мм).

Установлен перечень противопоказаний для постановки туберкулиновых проб: кожные заболевания, острые и хронические заболевания в периоде обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия.

Интервал между любой профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее 1 мес. Запрещается проводить туберкулиновые пробы на дому.

РевакцинацияБЦЖ. Участковый врач-терапевт поликлиники осуществляет контроль за проведением ревакцинации БЦЖ средними медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку в противотуберкулезном диспансере, на что выдается соответствующая справка.

Вакцина БЦЖ вводится на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70 * спиртом. Вакцину вводят строго внутрикожно в объеме 0,1 мл. На месте введения вакцины образуется папула беловатого цвета диаметром 6-8 мм. На этом месте через 3-4 нед развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком и корочкой в центре. Обратное развитие изменений на месте прививки происходит в течение 2-4 мес, после чего здесь остается рубчик до 10 мм.

Наблюдение за лицами, привитыми вакциной БЦЖ, проводит участковый врач-терапевт. Он же вносит данные о характере местной реакции в медицинскую карту амбулаторного больного.

Среди взрослого населения прививкам БЦЖ подлежат лица, отрицательно реагирующие на туберкулин с рентгенонегативной картиной в легких и не имеющие противопоказаний к ревакцинации БЦЖ. Ревакцинации взрослого населения проводятся до 30-летнего возраста с интервалом 5-7 лет, т. е. в 22-23 года и в 27-30 лет.

Инструкцией по проведению профилактических прививок против туберкулеза установлен перечень противопоказаний к противотуберкулезным прививкам для взрослого населения: инфицирование туберкулезом или перенесенный туберкулез в прошлом; положительные или сомнительные пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л; осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и др.); острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции, и хронические болезни в стадии обострения или декомпенсации (противопоказание может быть снято через один месяц после выздоровления или ремиссии); аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения (противопоказание может быть снято по выздоровлении или достижении ремиссии по заключению специалиста); злокачественные болезни крови и новообразования; иммунодефицитные состояния и в период лечения иммунодепрессантами (противопоказание может быть снято только после заключения специалиста и проведенного тщательного иммунологического исследования); беременность. При других заболеваниях прививки производятся только после консультации фтизиатра с соответствующим специалистом.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 мес до и после ревакцинации БЦЖ.

Диспансерноенаблюдениеза рентген оположительнымилицами. Осуществляется участковыми врачами-терапевтами поликлиник и фтизиатрами противотуберкулезных учреждений. Остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания представляют собой образования, которые сохраняются после прекращения положительной динамики легочного туберкулезного процесса и достижения клинико-рентгенологической стабилизации, а также при спонтанном излечении туберкулеза. В зависимости от величины, характера и распространенности остаточных изменений, а также потенциальной опасности их реактивации различаются малые (небольшой фиброз в пределах одного сегмента легкого, единичные четко очерченные очаги, единичные кальцинаты менее 1 см в диаметре) и большие (крупные, длительно существующие осумкованные очаги более 1 см в диаметре, цирроз, заполненные и санированные по'лости) остаточные изменения.

У лиц с остаточными изменениями в органах дыхания риск заболевания туберкулезом в результате реактивации эндогенной инфекции значительно выше, чем у населения без видимых следов перенесенной туберкулезной инфекции. Причем у носителей больших остаточных изменений риск выше, чем у лиц с малыми остаточными изменениями - так называемых рентгеноположительных лиц. Вероятность реактивации у них повышается в случаях присоединения других заболеваний, снижающих иммунобиологическую сопротивляемость организма (сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического неспецифического заболевания легких и др.), а также при длительном применении кортикостероидной терапии.

На этом основании разработана следующая система диспансерного наблюдения за лицами с остаточными постгуберкулезными Изменениями. Лица с большими и малыми остаточными изменениями и сопутствующими заболеваниями, отягощающими состояние их здоровья, находятся пожизненно под наблюдением фтизиатра по VII группе диспансерного учета. Ежегодно им проводятся рентгенологическое обследование и общеоздоровительные мероприятия, направленные на повышение резистентности к туберкулезу. При появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма, лицам VII группы учета назначаются курсы химиопрофилактического лечения.

Лица с малыми остаточными изменениями (рентгеноположительные) и без отягощающих факторов наблюдаются в поликлинике по месту жительства участковым врачом-терапевтом. Медицинские карты этих лиц маркируются, что помогает участковому врачу-терапевту выделить их в общей картотеке. Диспансерное наблюдение рентгеноположительных лиц включает ежегодные профилактические рентгеноосмотры, а при возникновении заболеваний отягощающего характера или при необходимости проведения гормональной терапии - обязательный рентгенологический контроль за состоянием остаточных изменений в легких, курсы химиопрофилактического лечения и консультацию фтизиатра.

Поликлиническоеобслуживаниелицс отягощающимиздоровьефакторами. В эту группу включаются больные хроническими воспалительными заболеваниями легких неспецифической этиологии, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом; лица с гиперергическими реакциями на туберкулин; перенесшие экссудативный плеврит; лица с малыми посттуберкулезными изменениями органов дыхания (рентгеноположительные); получающие длительную стероидную терапию и др.

Участковый врач-терапевт должен следить за соблюдением периодичности и своевременности их рентгеноосмотров, выполнения в полном объеме им профилактических и лечебных мероприятий.

При появлении у больных жалоб на кашель, общую слабость, субфебрильную температуру, потерю массы тела, кровохарканье и других признаков, указывающих на возможное туберкулезное заболевание легких, участковый терапевт должен провести обследование больного. Направляя больного на консультацию в противотуберкулезное учреждение, участковый терапевт должен указать в подробной выписке из медицинской карты больного результаты всех проведенных исследований.

Взрослые больные хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания (ХНБОД) в 6 раз чаще, чем все взрослое население, заболевают туберкулезом органов дыхания.

Основной задачей участкового врача-терапевта при взятии на диспансерный учет лиц, страдающих ХНБОД, является их обследование на туберкулез в объеме диагностического минимума. При этом необходимо обратить внимание на поиск микобактерий туберкулеза в мокроте методом посева и более тщательное рентгенологическое обследование больных (обзорная рентгенограмма и при необходимости томограмма).

Рекомендуется придерживаться следующих правил обследования на туберкулез лиц, страдающих ХНБОД: 1) при отсутствии обострения - 1 раз в 12 мес (рентгенограмма и исследование мокроты на микобактерии туберкулеза всеми доступными методами, включая посев); 2) при обострении ХНБОД в первую очередь необходимо исключить туберкулез, для чего производятся рентгенологическое обследование и неоднократное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза всеми доступными методами, включая посев. Если в мокроте будут обнаружены микобактерии туберкулеза, больного нужно направить к участковому фтизиатру для детального обследования (рентгене- и томографии, анализа крови, постановки туберкулиновых проб и др.). Окончательный результат обследования больного и установленный диагноз болезни фтизиатр сообщает участковому терапевту поликлиники.

При обострении ХНБОД в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии больного необходимо проконсультировать у фтизиатра.

Особое внимание следует обращать на лиц, страдающих ХНБОД и одновременно имеющих остаточные изменения в легких (петрификаты, плотные очаги, казеомы и др.).

Противотуберкулезной службой республики в крупных противотуберкулезных диспансерах, где есть возможности для проведения эндоскопических и цитологических исследований, аэрозольтерапии, функциональных исследований дыхания, за счет имеющихся резервов времени участковых фтизиатров созданы пульмонологические кабинеты по обслуживанию больных с неспецифическими воспалительными бронхолегочными заболеваниями. Фтизиатр-пульмонолог такого кабинета строит свою работу по двум направлениям: берет на учет определенную группу пульмонологических больных, лечит их и проводит им профилактические мероприятия; оказывает квалифицированную методическую помощь пульмонологическим кабинетам поликлиник, расположенных в районе обслуживания диспансера.

Диспансеризации подлежат взрослые больные трудоспособного возраста (женщины в возрасте 18-54 года, мужчины - 18-59 лет), страдающие хронической пневмонией с дыхательной недостаточностью I степени или без нее, хроническим гнойнообструктивным бронхитом с дыхательной недостаточностью I степени или без нее, саркоидозом органов дыхания, а также лица, перенесшие абсцесс легкого, эмпиему плевры.

Вопрос об отборе больных ХНБОД для диспансеризации во фтизиопульмонологическом кабинете решается совместно участковым врачом-терапевтом и фтизиопульмонологом. При этом строго соблюдается территориальный принцип обслуживания. На больного, направляемого во фтизиопульмонологический кабинет, представляются подробный эпикриз с указанием сопутствующих заболеваний, проведенного лечения, рентгенологическая документация, данные ЭКГ, спирографии и других исследований. При необходимости таким больным выдаются больничные листки на 1-2 дня с отметкой “Продолжать лечение в противотуберкулезном диспансере”.

В городах и районах, где не организованы фтизиопульмонологические кабинеты, диспансеризация больных ХНБОД осуществляется пульмонологическими кабинетами поликлиник или участковыми врачами-терапевтами.

Туберкулезом в настоящее время часто осложняется силикоз. Заболеваемость туберкулезом больных силикозом значительно превышает этот показатель среди всего взрослого населения. Причем у многих впервые выявленных больных диагностируются распространенные формы силикотуберкулеза. Это объясняется большими трудностями в дифференциальной диагностике неосложненного силикоза и силикотуберкулеза, поскольку туберкулез на фоне силикоза зачастую развивается бессимптомно, микобактерии туберкулеза обнаруживаются редко и поздно, а рентгенологические методы обследования теряют свое значение из-за сходства в теневом изображении некоторых форм этих заболеваний.

При диагностировании туберкулеза у больных силикозом следует учитывать, что силикотуберкулез намного чаще встречается у лиц пожилого и преклонного возраста, работавших на силикоопасных производствах в военное и раннее послевоенное время.

Поэтому в поликлиниках необходимо проявлять настороженность в отношении силикоза и силикотуберкулеза у пенсионеров, инвалидов труда, лиц, сменивших профессию, но имеющих “пылевой” стаж работы. Участковый врач-терапевт должен иметь постоянную связь с профпатологом своего района, систематически консультировать больных силикозом, в том числе и у фтизиатра, в неясных случаях использовать комплекс клинических, рентгенологических и лабораторных методов.

Рентгенологическая картина силикотуберкулеза в отличие от таковой при неосложненном силикозе характеризуется асимметрией, полиморфизмом очаговых теней, размытостью их контуров с тенденцией к слиянию в конгломераты. Наиболее типичная локализация - 1, 2, 6-й сегменты, средняя доля, язычковый сегмент. При рентгенологическом обследовании больного силикозом следует иметь в виду, что наиболее ранние формы туберкулеза нередко связаны с реактивацией процесса во внутригрудных лимфатических узлах. Источником силикотуберкулеза являются не только старые очаги в верхних отделах легких, но и потенциально активные очаги во внутригрудных лимфатических узлах, обострение которых связано с факторами запыления. По мере прогрессирования туберкулезный процесс из лимфатических узлов переходит на клетчатку средостения, бронхи, кровеносные сосуды. Формирование различных форм легочного туберкулеза нередко является следствием заноса инфекции из лимфатических узлов. При этом рентгенологически определяются все признаки лимфогематогенной диссеминации. При клиническом обследовании больного с подозрением на силикотуберкулез большое значение кроме рентгенологического исследования имеют тщательные поиски микобактерии туберкулеза, бронхологическое исследование, туберкулинодиагностика с применением пробы Коха и противотуберкулезная тест-терапия.

Как показывают исследования, среди лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез органов дыхания развивается в 3 раза чаще, чем среди остального взрослого населения.

У лиц с язвенной болезнью методы профилактики туберкулеза могут быть как общего, так и специального характера. Общие методы включают проведение среди населения мероприятий, направленных на предупреждение развития язвенной болезни, ее диагностику и лечение на ранних стадиях, специальные -регулярное периодическое обследование лиц с язвенной болезнью на туберкулез и своевременное выявление лиц, заболевших туберкулезом.

Всем больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при взятии на диспансерный учет в поликлинике необходимо провести ренггенофлюорографическое обследование легких, если такое не осуществлялось в последние 12 мес. Лиц с патологическими изменениями в легких следует направлять в противотуберкулезный диспансер (тубкабинет) для квалифицированного дообследования, определения характера изменений и решения вопроса о дальнейшем наблюдении.

У больных язвенной болезнью туберкулез нередко начинается и протекает бессимптомно, поэтому необходимо проводить им ежегодное флюорографическое обследование на туберкулез. Иногда туберкулез может протекать с клиническими симптомами. В этом случае появляются утомляемость,общая слабость, плохой аппетит, субфебрилитет, кровохарканье, ночные поты, боли в груди, кашель (чаще сухой). При наличии этих симптомов или любого из них больного необходимо обследовать в объеме обязательного диагностического минимума. При этом особенно важны рентгенологическое обследование, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, общий анализ крови. Особо тщательному наблюдению подлежат лица с язвенной болезнью, если у них имеется несколько отягощающих факторов (алкоголизм, ХНБОД и др.). При любом подозрении на туберкулез или сомнении в состоянии здоровья больного участковый врач-терапевт поликлиники обязан проконсультировать его у фтизиатра.

В ряде случаев развитие туберкулеза с большей или меньшей вероятностью можно поставить в связь с гормональной терапией. Участковые врачи-терапевты должны иметь в виду, что длительная кортикостероидная терапия представляет большую опасность развития туберкулеза у лиц, которые в легких или лимфатических узлах имеют активные или потенциально активные специфические очаги. В связи с этим необходим клинико-рентгенологический контроль над всеми больными, подвергающимися длительному гормональному лечению. При обнаружении специфических не только активных, но и остаточных туберкулезных изменений в легких и -лимфатическом аппарате больной должен быть проконсультирован фтизиатром и ему необходимо назначить противотуберкулезные средства.

Период полового созревания, беременность, послеродовый период можно отнести к физиологическим состояниям, ослабляющим сопротивляемость организма туберкулезной инфекции, что порой приводит к развитию этого заболевания. Особенно высок риск возникновения туберкулеза у таких лиц при семейном и бытовом контакте с бактериовыделителем, а также при остаточных изменениях в легких и лимфатических узлах. Поэтому в этой группе населения обязательны интенсивные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Общие методы профилактики включают мероприятия по повышению неспецифической резистентности организма путем его закаливания, нормализации жилищно-бытовых условий, питания, условий учебы, труда и отдыха. Важно исключить стрессовые ситуации, которые в период эмоциональной неустойчивости и повышенной возбудимости растущего организма могут быть толчком к активизации туберкулезного процесса.

У лиц, контактирующих с бактериовыделителем, особое место в общем комплексе предупредительных мероприятий должно отводиться специфической профилактике (вакцинации, ревакцинации, химиопрофилактике).

Женщины в послеродовом периоде должны обследоваться рентгенологически в первый месяц после родов. Беременным женщинам, желающим прервать беременность, необходимо произвести флюорографию до поступления их в гинекологическое отделение.

У больных сахарным диабетом резко снижается сопротивляемость организма инфекции и возникает повышенный риск заболевания туберкулезом, что требует от участкового врача-терапевта постоянной настороженности в выявлении ранних форм данной болезни.

Правильное лечение инсулином и другими противодиабетическими препаратами, соблюдение диеты позволяют уменьшить имеющийся у больных диабетом повышенный риск заболевания туберкулезом легких. Однако нередко туберкулезный процесс, выявленный на фоне вовремя не диагностированного или плохо леченного сахарного диабета, оказывается запущенным, с трудом поддается антибактериальной терапии и другим мероприятиям обшеукрепляющего и патогенетического характера. Исходя из пониженной резистентности организма больных сахарным диабетом к туберкулезу, а также из весьма частого инапперцептного его начала и течения на фоне симптомов недомогания, обусловленных диабетом, необходимо проводить регулярные рентгенологические обследования этих больных. Кроме того, любое заболевание органов дыхания, возникшее у больного диабетом, требует настороженности и целенаправленного обследования на туберкулез.

Для лиц, злоупотребляющих алкоголем или страдающих алкоголизмом, также характерен повышенный риск заболевания туберкулезом. Показатель заболеваемости туберкулезом среди них в 6-12 раз превышает таковой среди всего взрослого населения.

Участковый врач-терапевт должен проводить работу по выявлению туберкулеза среди этих лиц, так как многие из них наблюдаются в поликлинике по поводу различных соматических заболеваний. Особое внимание обращается на лиц с посттуберкулезными изменениями в легких или имеющих несколько неблагоприятных в отношении туберкулеза факторов. При наличии у них жалоб на кашель, общую слабость, субфебрильную температуру, потерю в массе, кровохарканье необходимо провести целенаправленное обследование на туберкулез в объеме диагностического минимума.

У больных алкоголизмом начальные проявления туберкулезного процесса нередко протекают под “маской” похмельного синдрома, что затрудняет своевременную диагностику. Однако если признаки интоксикации сохраняются после интенсивной дезинтоксикационной терапии и сочетаются с симптомами поражения легких, то это должно послужить серьезным основанием для более детального обследования больного на туберкулез и направления его в противотуберкулезный диспансер.

Все больные алкоголизмом должны подвергаться регулярным, не реже одного раза в 12 мес, профилактическим рентгенофлюорографическим осмотрам на туберкулез.

Консультативнаяработав поликлинике. Особая роль принадлежит участковому врачу-терапевту поликлиники в выявлении больных туберкулезом среди лиц, обращающихся за медицинской помощью, а также среди диспансеризуемых контингентов здоровых и больных людей. В сложных диагностических случаях участковый врач-терапевт использует консультативную помощь фтизиатра непосредственно в поликлинике или противотуберкулезном диспансере.

Во всех случаях больной должен быть обследован в объеме обязательного диагностического минимума. Практика показывает, что это позволяет в 50-60 % случаев поставить правильный диагноз.

Следует помнить, что если жалобы больных связаны с органами дыхания, то необходимо провести диагностическое рентгенологическое обследование независимо от сроков предшествующего рентгенологического осмотра.

Справочник терапевта

Большая семейная энциклопедия здоровья

Домашний доктор

Ребенок и лекарство

Лекарственные растения

Справочник терапевта

Большой справочник по болезням

Секреты гастроэнтерологии

Секреты дерматологии

Руководство по инфекционным болезням

Секреты ревматологии

Секреты эндокринологии

Словари